Как лечится полицитемия вера (истинная полицитемия)

Причины

Многие пациенты с полицитемией вера, эссенциальной тромбоцитемией или миелофиброзом имеют мутацию JAK2V617F

Не совсем понятна причина чрезмерного образования соединительной ткани при миелофиброзе, хотя определены клетки костного мозга и гены, участвующие в этом процессе. С патологией связывают несколько генетических и хромосомных аномалий, в том числе так называемую «миссенс-мутацию JAK2 V617F».

Это точечная мутация, в результате которой измененный кодон начинает кодировать другую аминокислоту. Присутствие данной мутации не означает, что у ее носителя обязательно возникнет первичный миелофиброз.

Причина появления таких мутаций неизвестна — не удаётся при первичном миелофиброзе установить специфическое воздействие или фактор риска, приводящие к возникновению заболевания.

Помимо рака крови, вторичный миелофиброз часто встречается при незлокачественных заболеваниях костного мозга (миелопролиферативных неоплазиях) — полицитемии вера и эссенциальной тромбоцитемии. А также вторичный миелофиброз может возникнуть при химическом воздействии (цитостатики, бензол), в результате воздействия ионизирующего облучения, инфекции (туберкулез) или при нарушении кровоснабжения костного мозга.

Зачем анализ на эритропоэтин назначается?

Анализ в основном назначают с целью выявления причины. Например, это может помочь в определение необходимости проведения заместительной терапией эритропоэтином пациентам с хроническими заболеваниями почек.

Тест на ЭПО часто назначают для наблюдения за пациентом, у которого выявлены нарушения в общем анализе крови, такие как низкий уровень эритроцитов и низкий гемоглобин и гематокрит. Определение эритропоэтина в крови помогает установить «серьезность» анемии, определить, может ли низкий уровень гормона быть причиной и ухудшить ее течение в дальнейшем.

При хроническом заболевании почек анализ может быть назначен с целью оценки их способности продолжать вырабатывать достаточное количество эритропоэтина. Если уровень гормона в крови постоянно низкий, то заместительная терапия эритропоэтином увеличивает выработку эритроцитов в костном мозге в этой ситуации.

Если общий анализ крови постоянно показывает увеличение количества эритроцитов, то определение уровней эритропоэтина используют, чтобы выяснить, — избыточная выработка эритроцитов (полицитемия или эритроцитоз) является следствием перепроизводства эритропоэтина или это какая-то другая причина (например, имеется мутация JAK2).

Симптомы

На момент постановки диагноза у многих пациентов нет признаков заболевания, довольно часто миелофиброз начинают подозревать при выявлении снижения количества форменных элементов крови. К основным симптомам заболевания относят:

  • Быстро наступающая усталость.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Ночной профузный пот.
  • Необъяснимый подъем температуры.
  • Одышка при физической активности.
  • Дискомфорт в левом подреберье (из-за увеличенной селезенки).
Порой единственным симптомом, указывающим на миелофиброз, может быть постоянная усталость, не зависящая от времени потраченного на отдых. Вовлечение тромбоцитарного ростка в процесс может сопровождаться кровотечением и проблемами, связанными с образованием сгустков крови в сосудах.

Чувство дискомфорта в брюшной полости или тяжести могут быть связаны с образованием экстрамедуллярных (вне костного мозга) очагов гемопоэза (процесса появления и созревание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов):

  • Обычно производство клеток крови переносится в костный мозг сразу же после рождения. Внутриутробно основными местами продукции клеток крови являются селезенка, печень и лимфатические узлы — эти участки вне костного мозга гемопоэза называют экстрамедуллярными.
  • Обычно у взрослых единственным местом образования форменных элементов крови является костный мозг. При некоторых лейкозах и заболеваниях крови производство клеток возвращается к вышеописанному «внутриутробному» варианту. При миелофиброзе часто всего селезенка и печень становятся основными источниками клеток крови.

Обычно осложнения миелофиброза возникают при выраженной интрамедуллярной (костный мозг) и экстрамедуллярной недостаточности кроветворения. У 20% пациентов развивается острый миелоидный лейкоз.

При каких клинических ситуациях необходим анализ?

Анализ на эритропоэтин назначается с целью уточнения причины анемии. Например, он показан в тех ситуациях, когда анемия не связана с дефицитом железа, недостатком витамина В12 или фолиевой кислоты, со снижением продолжительности жизни эритроцитов (повышенный гемолиз) или серьезным кровотечением.

Он может быть назначен, когда количество эритроцитов, уровни гемоглобина и гематокрита снижаются, а ретикулоциты на эти изменения реагируют ненадлежащим образом, их количество остается в норме или уменьшается.

Врач может назначить анализ пациенту с хроническим заболеванием почек, чтобы оценить влияние почечной дисфункции на синтез эритропоэтина.

Анализ на ЭПО назначается в ситуациях, когда при проведении клинического анализа крови выявляется повышенное содержание эритроцитов, высокий гематокрит и гемоглобин.

Анализ может быть назначен в случае подозрения на заболевание костного мозга, например, на такое как миелопролиферативная неоплазия или миелодиспластический синдром.

Диагностика

Постановка диагноза миелофиброза невозможна без выполнения определенного набора медицинских исследований:

  • Развернутого клинического анализа крови.
  • Биохимии крови.
  • Методов рентгенологического исследования.
  • Магнитно-резонансной томографии.
  • Исследования костного мозга.
  • Генетических тестов.

Генетические тесты позволяют выявить определенный генные мутации (таких как JAK2, CALR или MPL), которые очень часто встречаются при миелофиброзе.

Анализ крови – эффективная диагностика первых признаков рака костного мозга

Часто заболевание костного мозга, симптомы которого на ранних стадиях выражены незначительно и неярко, могут быть обнаружены совершенно случайно при взятии анализа крови или при прохождении УЗИ.

Но часто ультразвуковое исследование показывает уже третью или четвертую стадию рака, когда метастазы настолько распространились по организму больного, что поразили многие органы и лимфатические узлы пациента.

Методы диагностики патологии:

  1. Из-за таких специфических особенностей наиболее важным способом диагностики становится анализ крови. Это простейшее в наши дни исследование дает наиболее яркие и быстрые результаты, а также помогает диагностировать онкологические заболевания крови и костного мозга на самых ранних стадиях. Благодаря этому можно обнаружить проблему в самом начале процесса и быстро начать лечение, обеспечив пациенту надежду на полное выздоровление.
  2. Пункция костного мозга — это забор тканей при помощи специального устройства, болезненная и опасная процедура, но жизненно необходимая для подтверждения или опровержения диагноза или подозрения на злокачественные новообразования. Для забора костного мозга выполняется стернальная пункция, то есть прокол грудины специальным шприцем с извлечение содержимого костей и передачей его на последующее исследование.
  3. Биопсия. Для диагностики рака костного мозга часто производится забор тканей из подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием тканей на предмет наличия патологических изменений.
  4. Сцинтиграфия — это исследование при помощи радиоизотопов, которое позволяет выявить наличие опухолей костей.
  5. МРТ — это современный способ получения полной картины наличия, размера, формы и расположения очага новообразования в организме человека.
  6. Компьютерная томография — еще один передовой метод выявления патологий строения и функционирования костей.

Выбор методики диагностики лежит на враче. Он ориентируется на симптомы и выбирает наиболее подходящие способы, начиная с наиболее простых и доступных. Только в случае необходимости он дает согласие на инвазивные методы исследования.

Что означают полученные результаты?

Если выявляется анемия и при этом уровень ЭПО низкий или нормальный, то ее причина — гормон вырабатывается почками в недостаточном количестве.

Если у пациента анемия и уровень эритропоэтина повышен, то ее причина — или дефицит железа, или витаминов, или нарушение работы костного мозга.

Если выявляется эритроцитоз и уровни гормона высокие, то избыток гормона связан либо с почечной патологией, либо с эктопическим перепроизводством эритропоэтина (гормон вырабатываются в других органах). Такое состояние называется вторичный эритроцитоз (вторичная полицитемия).

Если у пациента выявляется эритроцитоз, а уровни эритропоэтина находится в пределах нормы или низкие, то, вероятнее всего, причина этого первичная полицитемия (полицитемия вера).

Выявленные состоянияУровни ЭПО Возможные причины
Анемия (низкие эритроциты, гемоглобин и гематокрит)Низкий или в нормеСерьезное заболевание почек
АнемияВысокийПатология костного мозга (например, миелодиспластический синдром)
Повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина,  высокий гематокритВысокийЭПО-продуцирующая опухоль почки или другой ткани (вторичная полицитемия)
Увеличено количество эритроцитовНорма или низкийПолицитемия вера (первичная полицитемия)

Лечение

Химиотерапия – основа лечения рака костного мозга!

Лечение любого заболевания костного мозга — дело очень долгое, сложное и часто дорогостоящее. Анемии требуют применения разнообразных медикаментозных средств, в основном гормонального происхождения: глюкокортикостероидами, андрогенами, анаболическими стероидами, цитостатиками, или иммунодепрессантами, глобулином, циклоспорином.

Все эти препараты имеют массу побочных эффектов. В некоторых случаях используют удаление селезенки. Как единственный действенный радикальный метод используют пересадку костного мозга.

При раке костного мозга применяется три основных метода лечения:

  • Химиотерапия, то есть прием специальных препаратов, угнетающих рост злокачественного новообразования и способствующих гибели раковых клеток. Препараты для химиотерапии применяются курсами, вызывают массу побочных эффектов и неприятных последствий, временно сильно ухудшают состояние больного. Количество курсов «химии» устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента. Цель приема таких препаратов — убить раковые клетки, уничтожить метастазы или помешать их образованию.
  • Лучевая терапия, то есть облучение участков костей, пораженных раком. При подготовке к трансплантации костного мозга облучение высокими дозами радиации призвано убить собственный больной костный мозг для успешной замены его здоровыми клетками.
  • Собственно пересадка костного мозга. В тяжелых случаях это единственный способ спасти больного. Костный мозг берут у здорового совместимого донора, чаще всего ближайшего кровного родственника, а затем вводят в организм предварительно подготовленного больного. Здоровые и сильные клетки успешно размножаются и вскоре восстанавливают нормально работающий костный мозг. Человек вступает в фазу стойкой ремиссии или же полностью выздоравливает.
Прогноз при анемиях положительный минимум у половины больных, у них случается ремиссия или они полностью выздоравливают. Процесс выздоровлений выше у детей и молодых людей.

При диагностировании рака костного мозга для больных с 1 и 2 стадией заболевания шансы достаточно хорошие, выздоровление возможно, 3 и 4 стадия, к сожалению, не оставляют надежды на полное выздоровление, но методики лечения могут продлить жизнь такого больного.

На данный момент не существует метода лекарственной терапии, который позволил бы полностью избавиться от болезни. Облегчить проявления заболевания, сократить размеры увеличенной селезенки и повысить количество клеток крови — основные задачи, которые ставятся при лечении миелофиброза, такой подход позволяет снизить риск возникновения осложнений.

Лечение миелофиброза предусматривает использование нескольких утвержденных лекарственных средств, но многие новые препараты проходят апробацию в клинических исследованиях. Какой вариант лекарственной терапии будет применяться в конкретном случае во многом зависит от возраста и общего состояния пациента, наличия той или иной симптоматики, а также ряда факторов, которые определяют дальнейшее поведение заболевания.

Для пациентов с низким риском и при отсутствии симптоматики приемлем вариант динамического наблюдения. При высоком риске часто рассматривается вариант пересадки стволовых донорских клеток. Однако небольшое количество пациентов являются кандидатами на проведение этой процедуры.

Jakafi (руксолитиниб) в 2011 году был одобрен для лечения миелофиброза

В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило использование руксолитиниба (Jakafi) при лечении миелофиброза среднего и высокого риска, включая первичный миелофиброз, пост-полицитемический и пост-тромбоцитемический миелофиброз.

Другие методы лечения, которые позволяют контролировать симптомы болезни, включают химиотерапию, удаление селезенки (спленэктомию) и низкодозная лучевую терапию на селезенку. Переливание крови используют, чтобы облегчить симптоматику анемии, а пациентам, у которых есть трансфузионно-зависимая анемия, назначают препараты, стимулирующие костный мозг лекарства, такие как эритропоэтин, андрогены (например, даназол), а также иммуномодуляторы (например, леналидомид).

Что еще следует знать об эритропоэтине?

Если анемия вызвана недостатком витамина В12, фолиевой кислоты или железа, то она может сохраняться даже при нормальной продукции эритропоэтина. Эритроциты при этих анемиях имеют неправильную форму, могут быть маленькими или слишком большими, содержать малое количество гемоглобина или его избыток.

При некоторых заболеваниях встречается аномальная форма гемоглобина, например, при талассемии или некоторых расстройствах костного мозга. Заместительная терапия эритропоэтином не поможет устранить анемию в этих ситуациях.

Высокий уровень эритропоэтина может быть у беременных, у заядлых курильщиков, у людей, проживающих в высокогорье. А также он повышен при хроническом легочном заболевании.

Синтетическая форма эритропоэтина (рекомбинантный человеческий эритропоэтин) была разработана для лечения анемии у людей с хроническими заболеваниями почек. А также препарат показан онкологические пациентам, у которых в процессе лучевой терапии или химиотерапии развилась анемия.

Использование синтетического гормона было многообещающим, оно помогло уменьшить потребность в переливаниях крови, что улучшило качество жизни многим пациентам. Однако в марте 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило более строгие предупреждения по безопасности в отношении агентов, стимулирующих эритропоэз (ESA).

Практикующим врачам рекомендуется постоянно контролировать уровень эритроцитов (уровень гемоглобина) и назначать эритропоэтин только в случае, если есть показания для переливания крови. Доказано, если пациенты получают дозы, превышающие рекомендуемые, то они подвергаются повышенному риску развития тромбоза, инфаркта миокарда, инсультов. Кроме того, у некоторых людей с раком возможно увеличение размера опухоли.

Синтетический эритропоэтин также используется некоторыми спортсменами как форма «допинга крови». Те, кто использует препарат в качестве допинга, пытаются увеличить свою выносливость и кислородную емкость, повышая количество эритроцитов в крови.

Такое использование препарата может быть опасным, развивается гипертония, увеливается вязкость крови. Его использование было запрещено большинством спортивных организаций, включая Международную ассоциацию легкоатлетических федераций, и в настоящее время эритропоэтин проходит тестирование в рамках антидопинговой программы Олимпиады.

Методика лечения и прогноз

Средняя продолжительность жизни составляет 5 лет мес, но может широко варьировать; много пациентов после подтверждения диагноза живут с миелофиброзом намного дольше, у других выживаемость не превышает 3 года.

К благоприятным прогностическим факторам относят: содержание гемоглобина в крови превышающее 10 г/дл, количество тромбоцитов более 100 тысяч Ед/мкл. Размер селезенки и пол, как показали исследования, не оказывают какого-либо существенного влияния на выживаемость.

На данный момент выживаемость при первичном миелофиброзом в большей степени предопределяется клинической картиной, которая наблюдается в самом начале заболевания, и в меньшей степени зависит от применения того или иного вида терапии; однако, это может изменяться по мере появления новых терапевтических подходов.

Можно ли восстановить выработку эритропоэтина поврежденными почками?

Если недостаточность вызвана временным заболеванием почек, то она может разрешиться по мере устранения проблемы. Однако во многих случаях снижение выработки эритропоэтина связано с хроническим заболеванием почек, в этой ситуации восстановление нормального производства гормона невозможно.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass