Диагностика и лечение системной склеродермии. Клиническая фармакология и терапия

Патоморфология системной склеродермии

В основе патологии почек при системной склеродермии лежит поражение почечных артерий среднего и малого калибра. Морфологические изменения варьируют в зависимости от остроты и тяжести сосудистого поражения.

При острой склеродермической нефропатии макроскопически отмечают нормальные размеры и гладкую поверхность почек. При развитии острой почечной недостаточности на фоне хронического поражения поверхность почек может быть зернистой, с геморрагическим крапом и множественными инфарктами. Микроскопически выявляют два типа острого поражения сосудов:

  • отёк, мукоидное набухание и пролиферация клеток интимы преимущественно междольковых и в меньшей степени дуговых артерий;
  • фибриноидный некроз артериол, в том числе приносящих и выносящих, а также гломерулярных капилляров, неотличимый от изменений, возникающих при злокачественной артериальной гипертензии.

В результате обоих типов повреждения значительно сужается просвет поражённого сосуда, чему способствуют также агрегация и фрагментация эритроцитов, отражающие процессы тромботической микроангиопатии. Резкое сужение сосудов приводит к ишемии перфузируемой ткани.

При развитии тяжёлой острой склеродермической нефропатии изменения развиваются не только в сосудах, но и в клубочках. Отмечаются фибриновые тромбы в воротах клубочка или в просвете капилляров, носящие очаговый или диффузный характер, явления мезангиолизиса, гиперплазия клеток ЮГА.

Хронические изменения клубочков представлены гломерулосклерозом, аналогичным тому, который наблюдается при заболеваниях, протекающих с внутрисосудистой коагуляцией крови и ишемией гломерул - гемолитико-уремическом синдроме и злокачественной артериальной гипертензии.

Наряду с сосудистыми и гломерулярными изменениями при системной склеродермии отмечают также тубулоинтерстициальные. В тяжёлых случаях острой склеродермической нефропатии это кортикальные инфаркты с некрозом паренхимы, в более лёгких - инфаркты небольших групп канальцев.

Причины проведения анализа

Тесты для выявления склеродермии очень важны, поскольку ее можно ошибочно принять за артрит или волчанку. Склеродермия может привести к серьезным нарушениям здоровья, поэтому диагностика этой болезни имеет решающее значение.

В первую очередь склеродермия влияет на кожу, вызывая ее воспаление, красноту, утолщение. Все это можно увидеть на лице, шее, пальцах рук и ног. Кроме того, человек чувствует боль и зуд в пораженных болезнью участках.

Если склеродермия повлияет на пищевод, появится изжога, также могут возникнуть трудности при глотании и боль в груди. Анализ на склеродермию помогает узнать, затронула ли болезнь легкие, что приведет к воспалению, – причине частого поверхностного дыхания особенно после физической нагрузки.

Клинические варианты и патогенез поражения почек при системной склеродермии

Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензиеи и нарушением функции почек разной степени выраженности. Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую и хроническую.

  • Острая склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензиеи.
  • Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или изотопными методами. Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.

В патогенезе обеих форм склеродермической нефропатии основную роль играют сосудистые нарушения, как структурные, так и функциональные. Острые патоморфологические изменения (мукоидное набухание интимы артерий, фибриноидный некроз артериол, интракапиллярный гломерулярный тромбоз, инфаркты почек), носящие выраженный диффузный характер, постоянно отмечаются у пациентов с истинной склеродермической почкой, в том числе и в отсутствие тяжёлой артериальной гипертензии.

Очаговые острые изменения могут в ряде случаев выявляться у больных с умеренной почечной недостаточностью, артериальной гипертензиеи или протеинурией. Хронические изменения в виде склероза интимы артерий, артериолосклероза, гломерулосклероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза характерны для больных с медленно прогрессирующей склеродермической нефропатией, клинически проявляющейся стабильной почечной недостаточностью, умеренной протеинурией с артериальной гипертензией или без неё.

Кроме структурных изменений, приводящих к сужению просвета сосудов, вклад в развитие ишемии почек вносит также спазм мелких почечных артерий, усиливающий нарушения внутрипочечного кровотока. У больных склеродермической нефропатией функциональную вазоконстрикцию внутриорганных сосудов рассматривают как локальный почечный эквивалент генерализованного синдрома Рейно.

Механизм этого феномена не до конца изучен, однако развитие почечного синдрома Рейно при воздействии холода, доказанное в ряде исследований, свидетельствует о важной роли симпатической нервной системы.

Большое значение в генезе почечной патологии при системной склеродермии придают активации РААС. Повышенный уровень ренина плазмы отмечен у больных с истинной склеродермической почкой уже в дебюте процесса, а также при умеренной артериальной гипертензии в случае хронической склеродермической нефропатии.

trusted-source

Данный факт в сочетании с чётким положительным эффектом ингибиторов АПФ при системной склеродермии подтверждает гипотезу об участии РААС в нарушении почечного кровотока. Механизм этого воздействия можно представить следующим образом.

Функциональная вазоконстрикция почечных сосудов наслаивается на их структурные изменения, приводя к нарушению перфузии почек. Развившаяся в результате этого ишемия ЮГА сопровождается повышением секреции ренина, образованием избыточного количества ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает общую и локально почечную вазоконстрикцию, усугубляя уже имеющиеся нарушения.

Таким образом, активация РААС при склеродермической нефропатии - вторичный феномен, который, однако, вносит важный вклад в формирование порочного круга вазоконстрикции и сосудистого повреждения, лежащих в основе почечной патологии.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Классификация ювенильной системной склеродермии

Ювенильную системную склеродермию, при которой наряду с распространённым поражением кожи в процесс вовлекаются внутренние органы, следует отличать от ювенильнои ограниченной склеродермии, которая характеризуется развитием склероза кожи и подлежащих тканей без поражения сосудов и внутренних органов, хотя нередко эти заболевания объединяют общим термином «Ювенильная склеродермия».

Классификации ювенильной системной склеродермии нет, поэтому используют классификацию, разработанную для взрослых пациентов.

[9], [10]

Клинические формы системной склеродермии

  • Пресклеродермия. Может быть диагностирована у ребёнка с синдромом Рейно при наличии специфических антител - AT Scl-70, антител к центромере (в последующем в большинстве случаев развивается ювенильная системная склеродермия).
  • Системная склеродермия с диффузным поражением кожи (диффузная форма) - быстропрогрессирующее распространённое поражение кожи проксимальных и дистальных отделов конечностей, лица, туловища и раннее поражение (в течение первого года) внутренних органов, выявление антител к топоизомеразе I (Scl-70).
  • Системная склеродермия с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма) - длительный изолированный синдром Рейно, который предшествует ограниченному поражению кожи дистальных отделов предплечий и кистей, голеней и стоп, поздние висцеральные изменения, выявление антител к центромере. Особенность ювенильной системной склеродермии - атипичный кожный синдром в виде очагового или линейного (по гемитипу) поражения кожи, который не является классическим акросклеротическим вариантом.
  • Склеродермия без склеродермы - висцеральные формы, при которых в клинической картине преобладает поражение внутренних органов и синдром Рейно, а изменения кожи минимальны или отсутствуют.
  • Перекрёстные формы - сочетание признаков системной склеродермии и других системных заболеваний соединительной ткани или ювенильного ревматоидного артрита.

Течение системной склеродермии - острое, подострое и хроническое.

Степени активности заболевания: I - минимальная, II - умеренная и III - максимальная. Определение степени активности системной склеродермии носит условный характер и основано на клинических данных - выраженности клинических симптомов, распространённости поражения и скорости прогрессирования заболевания.

Стадии системной склеродермии:

  • I - начальная, выявляют 1-3 локализации болезни;
  • II - генерализация, отражает системный, полисиндромный характер болезни;
  • III - поздняя (терминальная), появляется недостаточность функции одного или нескольких органов.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ограниченная склеродермия

Ограниченная склеродермия проявляется в виде бляшечных, линейных, глубоких узловатых и мелкопятнистых (капельных) поверхностных очагов (болезнь белых пятен, белый лишай Цумбуша и др.).

Наиболее часто встречается бляшечная форма склеродермии, клинически характеризующаяся наличием пятен различных размеров, овальных, округлых или неправильных очертаний, располагающихся преимущественно на туловище и конечностях, иногда унилатерально.

В их зоне имеются поверхностные уплотнения, лишь в редких случаях процесс захватывает глубоколежащие ткани (глубокая форма). Цвет элементов вначале розовый, затем меняется на восковидно-белый в центре очага.

По периферии его сохраняется узкое сиреневое кольцо, наличие которого свидетельствует об активности процесса. Иногда на поверхности отдельных бляшек могут быть пузыри. При регрессе процесса остаются атрофия, пигментация и телеангиэктазии.

Одновременно могут быть мелкие очаги поражения типа lichen aibus Zumbusch или lichen sclerosus et atrohicus, что дало основание ряду авторов рассматривать последние как поверхностный вариант склеродермии.

Линейная склеродермия чаще возникает в детском возрасте, но может развиваться и у пожилых. Очаги располагаются преимущественно на волосистой части головы с переходом на кожу лба, носа, сопровождаются выраженной атрофией не только кожи, но и подлежащих тканей, что придает им сходство с рубцом после удара саблей, иногда сочетается с гемиатрофией лица Ромберга.

В ранней стадии процесса (стадия эритемы) в дерме наблюдается выраженная воспалительная реакция различной интенсивности. Она может быть периваскулярной или диффузной, вовлекает всю толщу дермы и подкожную клетчатку.

Инфильтраты могут локализоваться вокруг волосяных фолликулов, эккринных желез, нервов и состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов, иногда с примесью небольшого количества эозинофилов. Встречаются структуры, напоминающие лимфатические фолликулы.

При электронной микроскопии воспалительных инфильтратов выявлено, что они состоят преимущественно из незрелых плазматических клеток, содержащих в своей цитоплазме расширенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети и ядра с диспергированным хроматином.

Среди них, кроме того, находится большое число макрофагов с крупными глобулами и миелиновыми фигурами. Лимфоциты по своей структуре напоминают бластные клетки с массивной цитоплазмой и большим числом свободных рибосом.

Среди описанных клеточных элементов местами выявляется клеточный детрит. С помощью иммунологических методов показано, что в инфильтрате преобладают Т-лимфоциты. Среди клеток воспалительного инфильтрата можно видеть тонкие новообразованные коллaгeновые волокна, представляющие собой коллаген III типа.

При прогрессировании процесса соединительная ткань уплотняется, появляются участки гомогенизации, однако среди них много фибробластов, гликозаминогликанов и гликопротеидов. С течением времени коллагеновые волокна становятся более зрелыми, их толщина достигает 80-100 нм, методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием антител против различных типов коллагена выявлено, что в этот период обнаруживается коллаген I и III типов.

Гистохимически показано наличие коллагена и гликозаминогликанов типа дерматана сульфата, хотя имеются хондроитинсульфаты - 4 или 6. Содержание гиалуроновой кислоты уменьшено, несмотря на большое число фибробластов.

В поздней (склеротической) стадии воспалительные явления исчезают, а пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными. В начале процесса они окрашиваются эозином интенсивно, а затем - бледно.

Гистогенез

У 70 % больных ограниченной склеродермией выявляют антинуклеарные антитела, нередко также обнаруживают ревматоидный фактор, антитела к нативной ДНК (nDNA) и антицентромерные антитела. TJ. Woo и J.E. Rasmussen (1985) обнаружили у 13 из 24 больных ограниченной склеродермией антинуклеарные антитела, у 7 из 17 - ревматоидный фактор, у 5 из них выявлены и антинуклеарные антитела.

У 2 больных этой группы обнаружены системные проявления (нефрит, феномен Рейно), что указывает на потенциально системный характер этой формы склеродермии. При линейной форме чаще, чем при других, вовлекается в процесс нервная система.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass