Эндокринология диабетическая стопа

Актуальность

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска.

В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза.

Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Классификация синдрома диабетической стопы

Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.

В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.

ПАТОГЕНЕЗ синдрома диабетической стопы

В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

  • Нейропатическая форма СДС
  • Ишемическая форма СДС
  • Нейроишемическая форма  

Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.

Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).

Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета

Степень

0

I

II

III

A

Пре - или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов

Раны с вовлечением костей или суставов

B

До- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци с признаками инфицирования

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей с признаками инфицирования

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов с признаками инфицирования

Раны с вовлечением костей или суставов с признаками инфицирования

C

Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци на фоне ишемии конечности

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности

Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности

D

Пре- или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования

Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2).

Ее использование предоставляет подробную информацию об имеющемся поражении врачам различных специальностей, занимающихся лечением пациента с синдромом диабетической стопы на различных этапах (хирургический и эндокринологический стационар, поликлиника).

Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS.

I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

Perfusion – перфузия

В пораженной конечности нет признаков ППС (1). При этом:

-пальпируется пульсация на подошвенной и задней тибиальной артерии

- ПЛИ (2) 0.9-1.0

- ППИ (3) > 0.6

-ТсРО2(4) > 60 мм.рт.ст.

В пораженной конечности есть признаки ППС (1), но нет критической ишемии.

При этом:

-беспокоит перемежающаяся хромота

- ПЛИ (2) < 0.9

- ППИ (3) <0.6, но систолическое АД в пальцевой артерии > 30 мм.рт.ст.

- ТсРО2(4) 30- 60 мм.рт.ст.

- другие изменения неинвазивных тестов

Критическая ишемия пораженной конечности, которая включает в себя следующие признаки:

- систолическое лодыжечное давление < 50 мм.рт.ст.

- систолическое давление в пальцевой артерии < 30 мм.рт.ст.

- ТсРО2(4) < 30 мм.рт.ст.

Extent/size - размер

 Площадь в мм 2 (измеряется после первичной обработки от одного края неповрежденной кожи до другого)

Depth -глубина

Поверхностная язва, повреждающая дерму

Глубокая язва, повреждающая дерму и подкожные структуры, включая фасции, мышцы и сухожилия

Глубокая язва, повреждающая дерму, подкожные структуры, кости и/или суставы

Infection –инфекции

Нет признаков инфицирования

Инфекционный процесс повреждает кожу и подкожную клетчатку (без вовлечения глубоких структур и без признаков генерализации процесса). Должны присутствовать не менее 2-х из перечисленных ниже признаков:

- местный отек или индурация

-эритема вокруг язвы > 0.5-2 см

- местное напряжение тканей или боль

- местное повышение температуры

-гнойное отделяемое

Эритема > 2 см в сочетании с признаками, относящимися ко II ст. или инфекционный процесс, распространяющийся глубже кожи и подкожной клетчатки, например, абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит без признаков генерализации процесса.

Инфекцион-

ный процесс на стопе с наличием генерализации процесса:

-температура тела > 380 С

- ЧСС (5) > 90 уд.в мин.

- ЧДД (6) > 20 в мин.

-Лейкоцитоз > 12.000

-10% незрелых клеток

Sensation – чувствительность

Чувствительность сохранена

Потеря защитной чувствительности на пораженной конечности, определяемая как

- отсутствие ощущений от прикосновения 10 г монофиламентом в 2-х из 3-х исследуемых точек (как описано в практическом руководстве Международного Соглашения по Диабетической Стопе);

или

- отсутствие вибрационной чувствительности на большом пальце при исследовании камертоном с частотой 128 Гц или вибрационная чувствительность на большом пальце> 25 В при исследовании биотезиометром (полуколичественный метод)

      
Диабетическая стопа лечение

(1) ППС- периферическая патология сосудов

(2) ПЛИ - плече-лодыжечный индекс (АД на исследуемой артерии/АД на плечевой артерии)

(3) ППИ - плече-пальцевой индекс (АД на артерии большого пальца/АД на плечевой артерии)

(4) ТсРО2 - транкутанное напряжение кислорода

(5) ЧСС - частота сердечных сокращений

(6) ЧДД-частота дыхательных движений

Классификация WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), представленная в таблицах, учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса (таблица 3).

Таблица № 3. Классификация WIFI

Клинические признаки инфекции

Степень (выраженность)

Нет симптомов и признаков инфекции

0 (инфекции нет)

Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков:

  • местный отек или инфильтрация
  • эритема >0,5 до ?2 см вокруг язвы
  • местное напряжение или болезненность
  • локальная гипертермия
  • гнойное отделяемое

1 (легкая)

Локальная инфекция с гиперемией >2 см или с вовлечением более глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит).

Отсутствие системных признаков воспаления

2 (средней тяжести)

Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие двух из перечисленных признаков или более)

  • температура тела >380?С или <360?С
  • ЧСС >90 уд./мин
  • ЧД >20 в мин. или РаСО2<32 мм рт.ст.
  • лейкоцитоз >12000 или <4000 или 10% юных форм

3 (тяжелая)

Классификация диабетической стопы зависит от преобладания одного из патологических процессов. Различают нейропатическую, нейроишемическую, остеоартропатическую формы (стопа Шарко). Чаще всего они сочетаются.

В зависимости от степени поражения тканей выделяют 4 степени:

  • 1-я степень – поверхностная язва;
  • 2-я степень – язва проникает через все слои кожи и подкожную клетчатку;
  • 3-я степень – глубокая язва, распространяющаяся до мышц;
  • 4-я степень – гангрена стопы.
Различают несколько видов диабетической стопы, в зависимости от тех нарушений, которые происходят в организме больного.
  1. Ишемическая диабетическая стопа. При ишемической диабетической стопе нарушает кровоснабжение пациента. Кровь плохо циркулирует по сосудам ног, в результате чего стопа становится отёчной. Изменяется цвет кожи на ногах, а во время ходьбы пациент испытывает сильные боли. Язвы у такого больного имеют неровные края. Обычно язвы располагаются на пальцах ног, на прикосновение реагируют болезненно, но пульсация отсутствует. Вследствие нарушения кровообращения кожа на стопах у пациентов бледная, а на ощупь они холодные. Язвы не сопровождаются развитием мозолей.
  2. Нейропатическая диабетическая стопа. Такой вид стопы характеризуется нарушением нервных окончания ног пациента. Тактильная чувствительность ухудшается, кожа начинает трескаться и ссыхаться. Возможно развитие плоскостопие и сопутствующих ортопедических болезней. Язвы у такого больного имеют ровные края. Болезненных ощущений нет, а пульсация нормальная. Чаще всего такие язвы располагаются на подошвах стоп. У пациентов снижается чувствительность, а кровоток усиливается. Цвет видоизменяется в сторону красного, стопа горячая но ощупь.
  3. Смешанная форма. Характеризуется комбинацией признаков нейропатической и ишемической форм и проявляется поражением и нервов, и сосудов. Ведущие симптомы зависят от того, какое звено патогенеза выражено в большей степени. Эта форма заболевания особенно опасна, поскольку болевой синдром в данном случае выражен слабо или же отсутствует вообще – больные не всегда спешат обращаться за помощью («ведь не болит же») и приходят к врачу лишь тогда, когда язва достигла больших размеров и в тканях развились необратимые, не поддающиеся медикаментозному лечению изменения.

Список сокращений

ДПН - Диабетическая полинейропатия

ДОАП - Диабетическая остеоартропатия

ДР - Диабетическая ретинопатия

ДН - Диабетическая нефропатия

ЗАНК - Заболевание артерий нижних конечностей

КИНК - Критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ - Лодыжечно-плечевой индекс

МРТ - Магнитнорезонансная томография

МСКТ - Мультиспиральная компьютерная томография

ППИ - Пальце-плечевой индекс

СД - Сахарный диабет

СД1 - Сахарный диабет 1 типа

СД2 - Сахарный диабет 2 типа

СДС - Синдром диабетической стопы

СКФ - Скорость клубочковой фильтрации

УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование

ХБП - Хроническая болезнь почек

ТсРО2 - Транскутанная оксиметрия/Измерение чрескожного напряжения кислорода

ТОД - Терапия отрицательным давлением

HbA1c - Гликированный гемоглобин А1с

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М., 2015. – 168 с.

2. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения/ под ред. И.И.Дедова, М.В. Шестаковой.-М.,2011.-477 с.

3. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В., Пряхина К.Ю., Ермолаева О.С., Спруит П., Галстян Г.Р. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок Total Contact Cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные, Сахарный диабет, 2010;2:50-55

Группа риска

Группу риска составляют люди:

  • имеющие заболевания кровеносных сосудов;
  • злоупотребляющие алкоголем;
  • имеющие повышенный уровень холестерина;
  • имеющие осложнения диабета;
  • перенесшие ампутацию конечностей.

Повышенному риску развития диабетической стопы подвержены:

  1. Пациенты, имевшие язвы конечностей или ампутации в прошлом. Если у пациента в прошлом имелись язвы в области стоп, это говорит о том, что у него уже имеются определенные нарушения кровоснабжения или иннервации нижних конечностей. При присоединении или прогрессировании сахарного диабета имеющиеся патологии могут обостриться, что ускорит развитие диабетической стопы.
  2. Пациенты, страдающие периферической полинейропатией. Данным термином обозначается патологическое состояние, характеризующееся поражением различных периферических нервов, чаще нервов верхних и/или нижних конечностей. Причин развития данной патологии может быть множество (травма, интоксикация, хронические воспалительные заболевания), однако все они в конечном итоге приводят к нарушению чувствительных, двигательных и трофических функций в вовлеченных областях. Поражение обычно носит диффузный (распространенный) и симметричный характер, то есть при поражении одной конечности в скором времени можно ожидать поражения другой.
  3. Пациенты с гипертонией (хроническим повышением артериального давления). Хроническое повышение артериального давления способствует более быстрому поражению кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками, что на фоне сахарного диабета может ускорить процесс развития ангиопатии.
    Пациенты с повышенным уровнем холестерина в крови. Повышение уровня «плохого» холестерина в крови является одним из основных факторов, определяющих поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете.
  4. Пациенты, злоупотребляющие табаком. Научно доказано, что никотин (входящий в состав сигарет) повышает риск развития атеросклероза, увеличивая концентрацию «плохого» холестерина в крови. В то же время, никотин напрямую повреждает внутренний слой сосудистой стенки, усугубляя течение атеросклероза и сахарного диабета.
  5. Пациенты в возрасте от 45 до 64 лет. На основании множества исследований были сделаны выводы, что именно в данной возрастной группе диабетическая стопа встречается наиболее часто. Обусловлено это тем, что в более молодом возрасте компенсаторные механизмы предотвращают развитие такого грозного осложнения.

Термины и определения

Диабетическая полинейропатия – поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена.

Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Нейропатическая язва – нарушение целостности кожи, развивающееся преимущественно в местах избыточного нагрузочного давления на стопе и связанное с нарушением чувствительности на фоне диабетической полинейропатии.

Нейро-ишемическая язва - нарушение целостности кожи, связанное с нарушением магистрального кровообращения в артериях нижних конечностей на фоне диабетической полинейропатии.

Ишемия – признаки и симптомы, связанные со снижением артериального кровоснабжения, выявляемые при клиническом и/или инструментальном обследовании.

Критическая ишемия нижних конечностей - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Диабетическая остеоартропатия (нейроартропатия, стопа Шарко) - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study Group, 2015).

Симптомы диабетической стопы

При появлении следующих симптомов диабетической стопы в начальной стадии пациент должен проконсультироваться у специалиста:

  1. Образование язв, волдырей на ступнях. При диабете нарушение целостности кожных покровов может превратиться в серьезную патологию. Появление мозоли или натоптышей свидетельствует о хроническом повреждении стопы, рана с гнойным отделяемым говорит о присоединении инфекции;
  2. Покраснение кожи и припухлость. Гиперемия и отечность — симптомы диабетической стопы, которые указывают на присоединение инфекции;
  3. Утолщение ногтевой пластины. Грибковое поражение ногтей (микозы) свидетельствует о снижении иммунитете, могут спровоцировать присоединение вторичной инфекции;
  4. Зуд и жжение. Эти симптомы сопровождают микозы свидетельствуют о сухости кожных покровов;
  5. Трудности во время ходьбы. Состояние развивается при заболевании суставов, серьезных инфекционных поражениях стопы, диабетическом артрите, остеоартропатии Шарко;
  6. Чувство онемения в стопе. Появление «мурашек» свидетельствует о повреждении нервных волокон;
  7. Боль. Болевой синдром может возникать при ношении неудобной обуви, повышенных нагрузках на стопу, растяжении связок, инфицировании или возникновении гематом;
  8. Изменение окраски стопы. Кожа может приобретать синий, красный или черный оттенок. Последнее говорит о некротическом поражении и требует ампутации конечности;
  9. Отечность. Отек стопы – признак воспалительного или инфекционного процесса, нарушения венозного кровотока;
  10. Повышение температуры. Если симптом сочетается с язвой на стопе, то может свидетельствовать о тяжелой инфекции. Состояние может быть опасным для жизни. Если температура повышена локально в области ран, то это говорит о воспалении, которое заживает медленно.
Данная форма заболевания встречается более чем в 60% случаев и характеризуется трофическими изменениями нижней конечности, возникающими на фоне поражения нервного аппарата стопы. В данном случае кровоснабжение тканей остается относительно нормальным, однако ввиду нарушения иннервации происходит поражение мышц, кожи, костей и суставов, что и приводит к развитию клинических проявлений заболевания.

На нейропатический характер заболевания может указывать:

  1. Нормальные цвет и температура кожи. При данной форме заболевания кровоснабжение тканей стопы не нарушено (или нарушено незначительно), вследствие чего цвет и температура кожных покровов остаются нормальными.
  2. Сухость кожи. В результате поражения вегетативной (автономной) нервной системы происходит нарушение функции потовых желез, в результате чего отмечается сухость кожных покровов.
  3. Диабетическая остеоартропатия. Специфическая деформация костей и суставов встречается преимущественно при нейропатической форме диабетической стопы, что обусловлено нарушением иннервации данных структур.
  4. Безболезненные язвы. Образование язв при нейропатической форме заболевания происходит в результате повреждения и разрушения нервов, обеспечивающих трофику кожных покровов. В результате развития патологического процесса также поражаются болевые нервные окончания, вследствие чего нейропатические язвы безболезненны даже при пальпации (прощупывании).
  5. Нарушение чувствительности. В начальной стадии заболевания больные могут жаловаться на парестезии (ощущение ползания мурашек, легкое покалывание) в области голени и/или стопы, что объясняется функциональным поражением нервных волокон. При дальнейшем прогрессировании заболевания может отмечаться онемение, снижение температурной, болевой и тактильной чувствительности (больной не ощущает прикосновений к коже).

Ишемическая форма заболевания встречается лишь у 5 – 10% больных. В данном случае главной причиной повреждения тканей стопы является нарушение их кровоснабжения вследствие поражения крупных и мелких кровеносных сосудов.

Основной отличительной особенностью ишемической диабетической стопы является сильная боль в области голени или стопы. Боль возникает или усиливается во время ходьбы и ослабевает во время отдыха. Механизм возникновения боли в данном случае объясняется развитием тканевой ишемии, то есть недостаточного кровоснабжения тканей.

Во время увеличения нагрузки (например, при ходьбе) потребность тканей (особенно мышц) в кислороде увеличивается. Обычно данная потребность восполняется за счет усиления кровотока, однако при поражении кровеносных сосудов ног этот компенсаторный механизм неэффективен, в результате чего развивается ишемия и появляется боль.

Другими проявлениями ишемической диабетической стопы могут быть:

  1. Бледность кожных покровов. Привычный розоватый оттенок коже придает кровь, находящаяся в мелких кровеносных сосудах (капиллярах). При ишемической форме заболевания приток крови к сосудам стопы снижается, в результате чего кожные покровы будут иметь бледный оттенок.
  2. Снижение температуры кожи. Причиной снижения местной температуры также является нарушение кровоснабжения стопы (к тканям поступает меньшее количество теплой крови, в результате чего они быстрее охлаждаются).
  3. Атрофия (истончение) кожи. Происходит в результате недостаточного поступления питательных веществ и кислорода с кровью. Также может отмечаться выпадение волос в области стопы или голени.
  4. Болезненные язвы. Отличительной особенностью язв при ишемической форме заболевания является выраженная болезненность. Объясняется это тем, что нервные окончания хотя и повреждены, однако все-таки функционируют, в результате чего изъязвление кожи и мягких тканей сопровождается раздражением болевых нервных волокон и появлением болей.
Данная форма заболевания характеризуется одновременным поражением нервного и сосудистого аппарата стопы. В результате этого могут отмечаться симптомы тканевой ишемии (легкая болезненность, бледность и снижение температуры кожи) и нейропатии (сухость кожных покровов, деформация костей и суставов).

Нейроишемическая диабетическая стопа встречается примерно в 20% случаев и характеризуется быстрым, агрессивным течением. Образующиеся при этом поверхностные язвы быстро прогрессируют, что может в короткие сроки привести к поражению более глубоких тканей (мышц, связок, костей) и стать причиной ампутации конечности.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Лучшие врачи по лечению Диабетической стопы

8.8 160 отзывов

ДиабетологЭндокринологВрач высшей категории

Кузнецова Елена Юрьевна Стаж 28 лет
8.8 51 отзыва

ЭндокринологФизиотерапевтВрач первой категории

Пшеничко Лариса Валерьевна Стаж 28 лет
9.5 110 отзывов

ЭндокринологДиетологДиабетологВрач высшей категории

Аксенова Алиса Александровна Стаж 19 лет Кандидат медицинских наук
8.2 17 отзывов

Эндокринолог

Козлов Вадим Александрович Стаж 14 лет
8.9 4 отзывов

ЭндокринологДиетологДиабетологВрач высшей категории

Иванникова Екатерина Владимировна Стаж 10 лет Кандидат медицинских наук
8.4 40 отзывов

НефрологЭндокринолог

Лисичко Олег Юрьевич Стаж 11 лет
9.2 13 отзывов

ЭндокринологУЗИ-специалист

Плевака Василий Алексеевич Стаж 43 года
8.7 6 отзывов

ДиабетологДиетологГастроэнтерологВрач высшей категории

Мищенкова Татьяна Валериевна Стаж 12 лет Кандидат медицинских наук
8.4

ДиабетологЭндокринологДиетолог

Баева Василина Андреевна Стаж 4 года
8.4

ЭндокринологДиетолог

Шокур Светлана Юрьевна Стаж 3 года

Приложение В. Информация для пациентов

Диабетическая остеоартропатия, краткая информация

6.1.1. Определение

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии. В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов.

Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении.

Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая не замеченная пациентом механическая травма.

Диабетическая стопа
Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов.

Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Помимо травмы, любой воспалительный процесс в костно-суставном аппарате стоп (например, длительно существующая трофическая язва, осложнившаяся остеомиелитом подлежащей кости), протекающий на фоне нейропатии может привести к развитию ДОАП за счет усиления кровотока на фоне воспаления.

6.1.2.Этиология и патогенез

См. 1.1.2

6.1.3. Эпидемиология

См. 1.1.3

6.1.4. Кодирование по МКБ - 10

см пункт 1.4

6.1.5. Классификация

В клинической картине стопы Шарко выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение

Типичной жалобой в острой стадии осложнения является наличие отека одной из стоп. Иногда при расспросе удается проследить четкую взаимосвязь между появлением отека стопы и внешним травмирующим фактором, но чаще пациент не может сказать, что предшествовало появлению отека.

При осмотре выявляется отек и гипертермия пораженной конечности. Гипертермия является маркером протекающего деструктивно-воспалительного процесса. Как правило, локальная температура пораженной конечности на 2-5 оС выше, чем контралатеральной.

Деформация стопы определяется локализацией и длительностью процесса. Так, на ранних стадиях независимо от локализации поражения, выявляется незначительная отечность стопы и гипертермия. Деформации стопы и характерных рентгенографических изменений, как правило, нет. Следствием этого может быть ошибка или задержка в лечении, что приведет к деформации стопы.

Таблица № 8. Классификация нейроостеартропатии на основании клиники, МРТ/МСКТ картины (E.A. Shantelau, G. Crutzner, 2014).

Клиника

МСКТ/МРТ признаки

Активная стадия

Фаза 0

Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций

Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя.

Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.

Активная стадия

Фаза 1

Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация

Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.

Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.

Неактивная стадия

Фаза 0

Нет признаков воспаления, нет деформации

Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок.

Неактивная стадия

Фаза 1

Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы

Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов,фиброз, образование остеофитов , ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.

6.2  Диагностика

6.2.3 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется диагноз ДОАП формулировать на основании данных клинического и инструментального обследования.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А) [1,48,49]

Правила ухода за ногами.

  1. Ежедневно мойте ноги теплой водой, после чего вытирайте их мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
  2. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.
  3. При сухой коже стоп после мытья смажьте их полужирным кремом для ног (кроме межпальцевых промежутков). Полезно использовать специальные профилактические кремы для ежедневной обработки кожи ног.
  4. При наличии грибкового поражения ногтей или кожи стоп необходимо пользоваться специальными антимикотическими средствами.
  5. Очень осторожно обрабатывайте ногти - обрезайте прямо, не закругляя уголки, а лучше подпиливайте их пилочкой.
  6. Ежедневно осматривайте кожу стоп, промежутки между пальцами, чтобы не пропустить порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проникнуть инфекция. Удобно осматривать подошву при помощи зеркала, помещенного на пол, или же попросите об осмотре кого-нибудь из членов семьи.
  7. Ежедневно меняйте носки и чулки.
  8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, так как из-за снижения чувствительности можно получить ожог.
  9. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как все это может привести к потертости кожи стоп.
  10. Никогда не ходите босиком, и не надевайте обувь на босую ногу.
  11. Правильно выбирайте обувь в магазине. Не покупайте жесткую, узкую обувь. При снижении чувствительности - ходите за покупкой с картонным отпечатком вашей стопы (картонной стелькой).
  12. Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для голеней и стоп, о которой вам расскажут в школах диабета.
  13. Правильно шнуруйте обувь - шнуровка должна быть параллельной.
  14. При повреждении кожного покрова (трещина, царапина, порез) используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.
  15. При незаживающих повреждениях стопы необходимо сразу обратиться к врачу кабинета “Диабетическая стопа”.

Патогенез развития СДС

Говоря о причинах и механизмах развития язв при СДС, необходимо особо подчеркнуть, что основное значение имеют не заболевания артерий нижних конечностей, а диабетическая нейропатия (рис.1). Гипергликемия и относительный или абсолютный недостаток инсулина запускают каскад патологических процессов, приводящих к дегенерации периферических нервов.

Сенсорная дистальная нейропатия приводит к постепенной утрате основных видов чувствительности, лишая пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви и др.

), что часто приводит к незамеченным травмам, ожогам, потертостям. Моторная дистальная нейропатия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев, с формированием «патологических» участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе не должно быть (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей на подошвенной поверхности).

Ограниченная подвижность суставов, обусловленная гликозилированием околосуставных тканей (сухожилий, капсулы сустава, кожи), также приводит к деформации стопы с изменением ее биомеханики и повышению локального избыточного давления на подошвенной поверхности.

В ответ на постоянное избыточное давление образуются гиперкератозы (мозоли), которые сами по себе являются «инородными телами» для нижележащих слоев кожи и могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию.

Атеросклероз периферических артерий (макроангиопатия) диагностируется примерно у половины пациентов с СДС. Однако макроангиопатия не является непосредственной причиной образования язв, но достоверно известно, что кожные покровы у пациента с нарушениями кровотока на нижних конечностях более восприимчивы к повышенному биомеханическому стрессу, при этом замедляется заживление, повышается риск инфицирования язвенных дефектов.

Утолщение базальной мембраны капилляров (микроангиопатия) не ведет к критическому стенозу этих сосудов, однако любое экстравазальное воздействие (постравматический отек и/или инфекционное поражение в области язвы) может привести к окклюзии пораженных капилляров и гангрене пальцев.

Инфекция редко является причиной образования язвы. Однако после того как язва инфицируется, риск ампутации значительно возрастает, особенно при наличии ишемической и нейроишемической форм СДС.

В недавних исследованиях отмечена роль психосоциальных факторов в развитии СДС. Качество ухода за ногами у людей с СД может зависеть от их представлений о состоянии собственного здоровья, рисках СДС и их убеждений в эффективности профилактики СДС путем самообслуживания.

Популярна классификация диабетической стопы по Вагнеру. Она выделяет 5 (на самом деле 6) стадий этого заболевания:

  • 0 — костная деформация, предъязвенное поражение;
  • 1 — поверхностная язва — повреждена кожа, но подкожная клетчатка и мышцы еще не вовлечены;
  • 2 — глубокая язва — в ране видны сухожилия, кости и суставы;
  • 3 — остеомиелит — некроз кости, костного мозга и окружающих мягких тканей, с образованием большого количества гноя;
  • 4 — гангрена, визуальное почернение небольшого участка стопы;
  • 5 — гангрена распространяется по стопе, необходима срочная ампутация для спасения жизни больного.

В диагнозе могут быть еще указаны дополнительные сведения. В частности, полинейропатия — это диабетическое поражение нервных волокон. Из-за потери чувствительности нервов диабетик не замечает травмы и повреждения ног, которые получает при ходьбе. Если раны не обрабатывать, то в них размножаются микробы и скоро дело доходит до гангрены.

Стадия раневого процесса

Цель использования перевязочного средства

Вид повязки

Экссудация и воспаление

Гемостаз

Очищение раны

Предотвращение инфицирования

Альгинаты

Альгинаты с антисептиком

Нейтральные атравматические

Атравматические с антисептиком

Нетканые абсорбирующие

Коллагенсодержащие

Пролиферация и формирование грануляций

Контроль экссудации

Поддержание влажной среды в ране

Предотвращение инфицирования

Нейтральные атравматические

Атравматические с антисептиком

Гидроколлоидные (только при сохраненном артериальном кровотоке!!!)

Гидрогели

Аморфные гидрогели

Пены

Комбинация гидрогелей и гидрополимеров

Коллагенсодержащие

Эпителизация

Защита формирующегося эпителия

Нейтральные атравматические

Пленки

Рекомендации для пациентов

1. Врачи - эндокринологи (диабетологи);

2. Врачи - хирурги (общие, сосудистые);

3. Врачи общей практики (семейные врачи);

4. Врачи - ортопеды;

5. Врачи - кардиологи;

6. Врачи - нефрологи.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 7 лет.

Консенсус экспертов

Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций

П1. Классы доказательности рекомендаций
Класс IУсловия, при которых, согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов, выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.
Класс IIУсловия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
Класс IIIУсловия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны

П2.Уровни доказанности рекомендаций

Аданные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований
Вданные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований
Сданные основаны на общем согласии экспертов

Обзоры опубликованных мета-анализов.

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Оценка результатов единичных исследований и обзоров.

Были использованы: «Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения» под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, Москва, 2011, с.477, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И.Дедова, М.В.

Шестаковой, 7 выпуск, Москва 2015 г., International consensus on the Management and Prevention on the Diabetic Foot, International working group on the Diabetic foot, 2011, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) «Principles of best practice: Wound exudate and

консенсус экспертов

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций, конфликт интересов отсутствует.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы.

 

Пульсация на артериях нижних конечностей

 

сохранена

отсутствует/ослаблена

  

Признаки остеомиелита

Клинические симптомы и признаки КИНК, инструментальные методы диагностики нарушений артериального кровотока (УЗДС артерий н/к, ТсРО2, МР/КТ-ангиография и т.п.)

    

да

нет

КИНК

нет КИНК

   

некрсеквестрэктомия

Эндоваскулярное лечение

Хирургическая обработка/повторная хирургическая обработка

  

Заживление вторичным натяжением

Пластика п/о раны

           
Чего не делать?
  • не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
  • не парить ноги, не мыть их горячей водой;
  • не пользоваться грелками;
  • не делать солевых ванночек;
  • не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
  • не применять средства для размягчения мозолей;
  • не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
  • не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
  • не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
  • не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда обращаться к специалисту?

  • при развитии вросшего ногтя;
  • при ушибах, потертостях, ожогах;
  • при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
  • при потере чувствительности стоп;
  • при ранах любого размера и любой причины;
  • при язвах и нагноениях;
  • когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

Что делать всегда?

  • строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
  • отказаться от курения;
  • носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
  • ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
  • лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
  • не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.

Что делать каждым вечером?

  • внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
  • вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
  • тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
  • смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
  • межпальцевые промежутки обработать водкой;
  • если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Патогенез развития СДС

Синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Язвенные дефекты являются наиболее частым проявлением СДС и их вероятность возникновения у пациентов с СД в течение жизни достигает 25%. Риск ампутации нижней конечности при наличии язвы существует в 12-24% случаев.

В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора выделяют следующие формы СДС: нейропатическую (около 60-70 % случаев), нейроишемическую (20-30% пациентов) и ишемическую (в 5-10% случаев).

Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и инфекция. Травма на фоне сенсо-моторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий, с нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления.

У пациентов с тяжелой степенью поражения периферической нервной системы ежегодно вероятность язвы стопы, образовавшейся впервые составляет 5%, в семь раз выше, чем у пациентов СД без диабетической полинейропатии (ДПН).

Поражение автономной нервной системы приводит к сухости кожных покровов, образованию трещин кожи, при отсутствии значимого снижения периферического кровообращения, повышенному кровообращению стопы как результат «аутосимпатэктомии».

Стопа теплая на ощупь, с утраченной чувствительностью является крайне уязвимой с точки зрения риска образования ран. Снижение моторной функции в сочетании с нарушением проприоцепции ведет к образованию участков на подошве стопы с высоким нагрузочным давлением во время ходьбы и в положении стоя.

В этих участках имеет место утолщение эпидермиса, образование гиперкератоза, подкожные кровоизлияния, аутолиз мягких тканей и образование язвенного дефекта. Другим крайне опасным этиологическим фактором образования язв на стопе при сахарном диабете является ЗПА, приводящая к ишемии тканей, а при наличии сопутствующей сенсорной нейропатии остающееся бессимптомным и незамеченным [1, 2, 6, 7].

Как правильно выбрать удобную обувь?

Многих симптомов диабетической стопы можно избежать, если воспользоваться правилами выбора обуви при диабете:

  1. Чтобы правильно выбрать размер обуви, ее следует покупать только в вечернее время суток (ни утром и ни днем), так как именно в это время стопа достигает своего максимального размера, который может увеличиваться или уменьшаться на несколько сантиметров, а при диабетической стопе каждый сантиметр играет роль в комфортном ношении обуви.
  2. Купленная обувь не должна нуждатся в том, чтобы ее разнашивали. То есть, при примерке в магазине человек должен чувствовать себя в обуви сразу же максимально комфортно.
  3. Категорически не рекомендуется покупать обувь с заостренным носом — пальцы ног в обуви должны иметь достаточно пространства.
  4. При покупке обуви, лучше всего, отдавать предпочтения ортопедическим моделям. Они не всегда эстетично выглядят, но зато являются гарантией того, что не будет возникать никаких повреждений ног.
  5. Нельзя носить босоножки с ремешком между пальцами ног, так как такая деталь может натирать, а мозоли могут легко стать язвами.
  6. Следует обзавестись несколькими парами обуви, чтобы носить их через день.
  7. Женщинам нельзя носить чулки и носки с давящей плотной резинкой, так как это ухудшает кровообращение в ногах.

Эпидемиология

Согласно статистическим данным разных стран, распространённость синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет от 30 до 80%!

Распространенность хронических раневых дефектов мягких тканей нижних конечностей у пациентов с СД составляет от 4 до 15 % [1, 2, 5, 6, 9, 10, 53]. Больные с диабетическими трофическими язвами стоп составляют 6-10 % всех госпитализированных лиц с СД, а срок их пребывания в стационаре на 60% больше, чем у лиц без нарушений целостности кожных покровов.

СДС может быть первым проявлением СД 2 типа, в связи с чем при наличии язвенных дефектов стоп невыясненной этиологии необходимо проведение обследования на предмет наличия нарушений углеводного обмена.

Наиболее грозным последствием СДС является ампутация нижней конечности [24, 32, 34]. У пациентов с СДС высокий риск заболеваемости и летальности, эквивалентный некоторым формам онкологических заболеваний, особенно это касается пациентов после ампутаций нижних конечностей и находящихся на заместительной почечной терапии.

Как лечить диабетическую стопу?

Чем раньше больной сахарным диабетом заметит у себя симптомы поражения нижних конечностей, тем более позитивный ожидается исход терапии. Начальная стадия диабетической стопы достаточно хорошо поддается лечению препаратами.

Комплексные меры по лечению диабетической стопы включает в себя:

  • хирургическое вмешательство – удаление омертвевших тканей ран, ее дренирование;
  • обработку язвенных образований антисептиками, заживляющими мазями, кремами, перевязки;
  • разгрузку конечности (рекомендуется меньше ходить, больше покоя, сбросить лишний вес, подобрать удобную обувь);
  • прием препаратов (антибиотики, противовирусные, иммуномодулирующие, спазмолитики, разжижающие кровь, контролирующие давление, витаминные и минеральные комплексы и прочие);
  • регулярную проверку уровня сахара в крови, сдерживание его в пределах нормы, недопущение скачков, ввод инсулина или пересмотр его дозировки.

Пациенту рекомендуется вести ежедневный самостоятельный уход ногами в домашних условиях:

  • строгое соблюдение правил гигиены, ножные ванны;
  • регулярная санация ран и кожи вокруг противомикробными средствами (мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, использование йода и зеленки запрещено);
  • менять повязки так часто, чтобы область ранения не успевала намокать;
  • соблюдать условия стерильности при перевязке.

Очень важно, чтобы пациент навсегда отказался от вредных привычек. Распитие спиртных напитков сильно усугубляют состояние при сахарном диабете, вызывают резкие скачки уровня глюкозы в крови. А курение оказывает угнетающее воздействие на сосуды, снижая их проходимость, способствует их закупориванию и образованию тромбов.

К врачу необходимо обратиться, сразу же, как только вы обнаружили какой-либо дефект на коже стопы. При лечении диабетической стопы препаратами используют противомикробные средства, не обладающие дубящими свойствами, такие, как хлоргексидин, диоксидин и др.

Немаловажно применение современных перевязочных средств, не прилипающих к ране в отличие от широко распространенной марли. Обрабатывать раны, удалять нежизнеспособные ткани необходимо регулярно, это должны делать врач или медсестра, чаще всего раз в 3-15 дней.

Если причиной язвы или дефекта стало нарушение кровообращения, местное лечение малоэффективно без восстановления кровотока. Для этой цели проводят операции на артериях ног (шунтирование, баллонная ангиопластика).

1.4 Кодирование по МКБ-10

Е10.4 – Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

Е10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

Е10.6 – Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

Е 10.7 – Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

Е11.4 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;

Е11.5 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферическими кровообращения;

Е11.6 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;

Е 11.7 – Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;

Е13.4 – Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими осложнениями;

Е13.5 – Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферическими кровообращения;

Е13.6 – Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениями;

Е13.7 – Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями;

Е14.4 – Сахарный диабет неуточненный с неврологическими осложнениями;

Е14.5 – Сахарный диабет неуточненный с нарушениями периферическими кровообращения;

Е14.6 – Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениями;

Е14.7 – Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями.

Приложение Г1. Современные средства закрытия раны

Лечение диабетической стопы в домашних условиях также может осуществляться. Но для этого должны соблюдаться некоторые условия: обязателен постоянный контроль специалиста, этап развития синдрома ни в коем случае не должен ассоциироваться с осложнениями. Именно в таком случае лечиться народными средствами будет действительно допустимо.

Применяться могут следующие средства и составы:

  1. Справиться с диабетической стопой также помогут листья лопуха или репейника. Они одинаково эффективны как в свежем, так и высушенном виде. Активные компоненты в составе листьев позволяют получить мощный тонизирующий и ранозаживляющий эффект. Лучше всего делать из них примочки или компрессы – прикладывать к ране лист несколько раз в день. Также можете сделать отвар из 1 чайной ложки сухой смеси на 250 граммов воды. Полученный отвар поможет нормализовать отток лимфы и выведет лишнюю жидкость из организма.
  2. Черника – уникальная ягода, которая способна быстро привести уровень сахара в крови в норму. Входящие в ее состав антиоксиданты позволяют наладить кровоток и восстановить обмен веществ. Старайтесь каждый день съедать по стакану этой ягоды во время каждого приема пищи. В зимнее время вы можете использовать замороженную ягоду или же заваривать высушенные ее листья.
  3. Вылечить диабетическую стопу можно и при помощи обычного кефира. В составе этого молочного продукта присутствуют уникальные бактерии, которые проникают внутрь кожи, смягчают ее и ускоряют процесс заживления. Для достижения лучшего эффект рекомендуется посыпать обработанную кефиром поверхность высушенными иголками сосны. Это поможет защитить кожу от грибковых инфекций.
  4. Гвоздичное масло – уникальное средство, которое является кладезем полезных веществ. Оно помогает быстро заживить раны, убить все патогенные микроорганизмы, а также восстановить естественное кровообращение. Если вы будете регулярно обрабатывать им язвы, они быстро заживут и перестанут доставлять вам какой-либо дискомфорт.
  5. Отвар из ромашки, крапивы, коры дуба и лопуха поможет восстановить трофику в конечностях. Для его приготовления возьмите все эти компоненты в равных пропорциях и тщательно смешайте. После этого возьмите 3 столовые ложки травы на 1 литр кипятка и оставьте наставиться где-то на 2-3 часа. Из полученного отвара делайте примочки, им вы можете обрабатывать стопы.

Категория

Характеристики

Влажные марлевые салфетки

Салфетки, смоченные физиологическим раствором. При длительном применении вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи.

Нетканные абсорбирующие композиционные повязки

Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу.

Пленки

Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране.

Пены

Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки, атравматичные.

Гидроколлоиды

В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит толщины повязки. Плотно фиксируются на коже, непроницаемы для воды и воздуха.

Гидрогели

Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с экссудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью.

Аморфные гидрогели

Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддерживать влажность раны.

Альгинаты

Нетканая повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель

Комбинация гидрогелей и гидрополиперов

Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны

Повязки, содержащие антибиотики и антисептики

Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты

Комбинированные и импрегнированные повязки

Марлевые и нетканые повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками

Пены(губчатые повязки)

Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки, атравматичные.

Коллагенсодержащие повязки

Повязки на основе свиного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината

Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики

Чтобы минимизировать риск осложнения диабетической стопы, лечащие врачи рекомендуют придерживаться специальной диеты. Она показана всем, кто страдает от повышенного уровня сахара в крови.

НельзяМожно
  • молочные супы;
  • жирные сорта мяса;
  • копчености;
  • мясные консервы;
  • рыбные консервы;
  • жареные продукты;
  • сдобную выпечку;
  • макаронные изделия;
  • бананы;
  • виноград;
  • изюм;
  • арбузы;
  • дыни;
  • манную крупу;
  • рис;
  • сливки;
  • жирную сметану;
  • сгущенное молоко;
  • торты;
  • шоколадные конфеты;
  • газированные напитки;
  • алкогольные напитки;
  • лимонад с сахаром;
  • виноградный сок.
  • грибные бульоны;
  • овощные супы;
  • щи;
  • нежирные сорта мяса (курицу, кролика);
  • ржаной хлеб;
  • капусту;
  • огурцы;
  • щавель;
  • крыжовник;
  • клюкву;
  • гранат;
  • свеклу;
  • гречневую кашу;
  • пшеничную кашу;
  • кефир;
  • желе;
  • компот (без сахара);
  • чай с сахарозаменителем;
  • кофе с сахарозаменителем.
В первую очередь необходимо отказаться ото всех сладких продуктов, высококалорийных и вредных блюд. Все быстрые углеводы необходимо заменить сложными, которые присутствуют в растительной пище. Если вы без сахара жить не можете, замените его фруктозой.

Лечение

К сожалению, не всегда при данном недуге может помочь консервативная терапия и нередко виной этому является позднее обращение больного за медицинской помощью или состояние, осложненное другими патологиями.

Лечить СДС хирургическими методами рекомендуется в следующих случаях:

  • если возникла необходимость удаления некротических участков, занимающих небольшую площадь;
  • когда требуется пластика сосудов, восстанавливающая их стенки и улучшающая их проходимость;
  • поврежденные сосуды нуждаются в замене – такое вмешательство называют аутовенозным шунтированием;
  • когда требуется установка на сосудах поддерживающих сеточек – стентирование;
  • если некротические процессы распространились настолько, что требуется ампутация пораженного фрагмента – одного или нескольких пальцев на ноге;
  • в тяжелых случаях гангренозное поражение приводит к необходимости удаления стопы, ее части или же части ноги, но такое решение врач принимает, когда возникают риски для жизни пациента.

Как видно из вышесказанного, в большинстве случаев диабетическая стопа все же лечится, но это длительный процесс, включающий различные мероприятия.

 Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.

  • Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы. [1,2]

Класс рекомендаций II (уровень доказанности А)

  • При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний [1,2]
Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Лечение диабетической стопы зависит от формы заболевания.

Для нейропатической формы характерны:

  • хирургическое удаление мертвых тканей;
  • назначение специальной обуви (при деформации стопы);
  • антибактериальная терапия.

Лечение ишемической формы включает в себя:

  • антибактериальное лечение;
  • препараты, улучшающие кровообращение;
  • шунтирование;
  • тромбартерэктомию;
  • ампутацию конечностей (в случае гангрены).

Лечение диабетической стопы начинается в первую очередь с нормализации уровня инсулина, глюкозы крови. Лечением основного заболевания занимается врач эндокринолог.

Кроме этого, требуется восстановить работу сосудов. Среди лекарственных средств выбирают чаще всего сосудистые препараты, оказывающие положительное влияние на микроциркуляцию. Например, Актовегин, Пентоксифиллин.

Применяют и озонотрапию. Озонатор обогащает физиологический раствор озоном, после чего его вводят внутривенно. Эту смесь можно использовать и как примочки. Без нормализации кровообращения заниматься местным лечением раны не целесообразно. «Сизифов труд».

Для начала устраняют риски развития атеросклероза. Чаще всего обращают внимание на следующие факторы: гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, избыточная масса тела, курение. С одной стороны, это профилактические меры, но лечебный эффект тоже имеет место. В консервативную терапию добавляют антиагреганты, например аспирин.

Вазоактивные препараты имеют слабую доказательную базу, однако их продолжают использовать в нашей стране достаточно часто. Пациенты всё равно чувствуют улучшение, снижение болей. Возможен и эффект Плацебо.

При развитии стеноза артерий применяют стенты. Это крайний случай. Зато эффект от стентирования наступает очень быстро. Трофические язвы уже в первые сутки начинают очищаться. Процесс заживления наступает очень быстро. Это сработает только в том случае, если имеет место только макроангиопатия.

Первые проявления диабетической стопы лечат в условиях поликлиники. Так как чувствительность снижена, хирургическую обработку зачастую можно выполнить без анестезии. Из раны берут посев на определение вида микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам и бактериофагам.

Каждый день врач оценивает состояние раны. В зависимости от процесса очищения, эпителизации корректирует терапию. В наши дни разработали множество интерактивных перевязок, предназначенных для лечения ран.

Осмотическая повязка, пропитанная гиперосмотическим раствором, имеет в своём составе адсорбент, антисептики. Осмос – это односторонний процесс перехода через полупроницаемую мембрану молекул растворителя в направлении большей концентрации из объёма меньшей концентрации.

Благодаря этому простому принципу происходит очищение раны. Такие повязки рассчитаны на применение до 3 суток. Это уменьшает количество посещений поликлиники. Но всё зависит от количества экссудата в ране.

После очищения раны и частичной её эпителизации начинают применять гидрогелевые повязки. Они позволяют сохранять влажную среду в ране. Процесс заживления ускоряется.

Если данный процесс не причиняет дискомфорта, люди и не обращаются к врачу. Нагноение переходит на кости и суставы. Происходит дегенерация всей опорно-двигательной системы стопы. Это может произойти и после успешного лечения диабетической стопы.

Основной метод лечения стопы Шарко – это разгрузка стопы. Носят специальную обувь. В идеале изготавливается индивидуальная разгрузочная повязка из полимерных бинтов ТСС (Total Contact Cast). Отёк уменьшается уже в первые дни.

Параллельно проводят лечение основного заболевания и сосудистую терапию. Операция показана только при неэффективности корректирующих ортопедических изделий. Стопа Шарко встречается не часто, но лечению это заболевание поддаётся с трудом.

На последней стадии заживления хороший эффект дают сетчатые повязки из воска. Дополнительно их пропитывают мазями либо бальзамами.

При обширных ранах необходимо применение вакуумной аспирационной системы. Большие раны после хирургической обработки покрывают специальной полимерной губкой и заклеивают герметичной медицинской плёнкой. К выходным каналам подключают аппарат. По сути, насос.

За счёт отрицательного давления все выделения из раны поступают в контейнер аппарата для сбора отходов. Кроме того, подтягивание краёв раны происходит постоянно, пока аппарат подключён к пациенту. Таким способом ускоряется заживление в несколько раз.

Вакуумную аспирационную систему можно применять и при небольших дефектах кожи. Однако методика достаточно дорогая. При маленьких повреждениях её использование нерационально с точки зрения бюджета.

При прогрессировании ангиопатии и неэффективности амбулаторного лечения пациента госпитализируют в отделение гнойной хирургии. Начинается более интенсивное лечение. Как консервативное, так и оперативное.

Когда атеросклеротические бляшки перекрывают сосуды большого калибра, развивается критическая ишемия. Лечение более интенсивное. Доказана эффективность производных простогландинов: вазопростан, аппростан.

Со временем появляются разные модификации операций, новые технические возможности. С тактикой лечения хирург определяется в зависимости от каждого клинического случая. Требуется индивидуальный подход.

Иногда требуется ампутация стопы, либо конечности. Такие крайние методы применяются при неэффективности консервативной терапии, стентирования, шунтирования. Либо уже при развитии гангрены. Именно в этот момент особую важность имеет транскутанная оксиметрия.

Методы ампутации стандартные, как и при любой гангрене, атеросклерозе, травме. Главная цель операции — удалить нежизнеспособные ткани, без вреда для здоровых. Важным аспектом является формирование правильной культи для дальнейшего протезирования.

При полинейропатии используют препараты — антиконвульсанты. Самыми распространёнными представителями являются Габапентин и Прегабалин.

Профилактика

Частоту рецидивов ран нижних конечностей уменьшает ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы.
  • Рекомендован следующий перечень профилактических мероприятий:
  1. выявление пациентов, имеющих высокий риск образования язвы стопы;
  2. регулярный осмотр и обследование пациентов с высоким риском образования язвы;
  3. обучение пациентов, членов их семей и медицинского персонала правилам ухода за ногами;
  4. подбор или изготовление соответствующей обуви;

лечение сопутствующей патологии, не являющейся непосредственной причиной образования язвенных дефектов, но способствующей прогрессированию СДС (например, контроль артериальной гипертонии, дислипидемии). [1, 2, 15, 16, 53]

  • Рекомендовано проведение скринингового обследования всех больных сахарным диабетом для своевременного выявления нарушений периферического кровотока и иннервации. Наиболее высокую степень риска развития хронических ран нижних конечностей имеют пациенты с язвами и ампутациями (особенно в пределах стоп) в анамнезе. [16]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

Чтобы избежать диабетической стопы и тем более ампутации, необходимо соблюдать всего лишь несколько правил.

Регулярно проходить диспансеризацию, посещать эндокринолога. Проверять уровень глюкозы крови. Соблюдать все рекомендации лечащего врача. Самим быть заинтересованным в лечении своего заболевания, узнавать новые методы лечения и реабилитации, обсуждать их с врачом.

В России в разных городах есть кабинет диабетической стопы, школа для пациентов. На семинарах пациентам рассказывают, как избежать осложнений. Проводят обучение по самостоятельной обработке стоп, ежедневным осмотрам, определению первых симптомов.

Уход за стопой, педикюр. Не допускать разрастания ногтевых пластин и ороговевшей кожи стоп. Не только царапина, но и трещина на стопе может привести к развитию синдрома диабетической стопы.

Соблюдайте технику безопасности. Носите мягкие стельки. А лучше обратиться в специализированный салон по изготовлению индивидуальной ортопедической обуви. Комфорт для ног имеет жизненно важное значение для больных сахарным диабетом.

А вот стопа Шарко не так часто встречается, но лечить её ещё сложней. Поэтому все специалисты склоняются именно к профилактике.

Только при соблюдении всех мер предосторожности можно свести к минимуму или полностью исключить вероятность необратимых деформаций и ампутации.

В итоге, главный метод лечения – это профилактика диабетической стопы.

Сергей Сыркин

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации. Присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело». Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Присвоена квалификация врач по направлению: Хирургия. Специализация: хирургия, флебология, проктология, маммология, спортивная медицина, травматология.

Для профилактики диабетической стопы рекомендуется:

  • не запускать лечение сахарного диабета;
  • соблюдать диету, назначаемую при диабете;
  • соблюдать правильную гигиену ног.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Осложнения диабетической стопы носят преимущественно инфекционный характер, что обусловлено снижением защитных свойств всего организма в целом и мягких тканей пораженной стопы в частности.

Диабетическая стопа может осложниться:

  1. Образованием язв – их глубина и выраженность поражения мягких тканей может варьировать в значительных пределах.
  2. Некрозом (отмиранием) тканей – причиной некроза обычно является распространение гноеродной инфекции, однако способствовать развитию данного осложнения может нарушение кровоснабжения и иннервации тканей.
  3. Остеомиелитом – гнойно-некротическим поражением костной ткани, развивающимся в результате распространения инфекции из имеющихся язв.
  4. Патологическим переломом кости – патологический перелом возникает в результате нарушения нормальной прочности кости, при воздействии нагрузок, обычно не приводящих к каким-либо повреждениям.
  5. Деформацией стопы – сгибательными контрактурами пальцев (пальцы фиксируются в согнутом, скрюченном положении), мышечной атрофией (уменьшением размеров и силы мышц), деформацией свода стопы с нарушением его амортизирующей функции.
  6. Сепсисом – опасным для жизни состоянием, развивающимся при проникновении гноеродных микроорганизмов и их токсинов в кровоток.
Главным принципом в профилактике развития диабетической стопы является своевременное и адекватное лечение сахарного диабета. Поддержание уровня сахара в крови в пределах нормы позволяет предотвратить развитие данного осложнения в течение многих десятилетий, а иногда и на протяжении всей жизни пациента.

Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass