Миелопролиферативные неоплазии типы симптомы диагностика и лечение

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

относится к миелопролиферативным новообразованиям. В 1996 г. FAB-группа предложила различать два варианта ХММЛ. При количестве лейкоцитов менее 13,0х10

/л выставляется вариант МДС-ХММЛ, при лейкоцитозе выше 13,0х10

/л - вариант МПН-ХММЛ. Показано, что при отсутствии достоверных различий в клинико-гематологических признаках выживаемость при варианте МДС-ХММЛ выше, чем при варианте МПН-ХММЛ.

Хромосомные аномалии встречаются у 20-15% больных: del 7q, трисомия 8, der/del 12p; но del 5q- при этом варианте не встречается.

При ХММЛ избыточная пролиферация моноцитов может быть причиной спленомегалии (у 17% больных) и гепатомегалии (у 13% больных); иногда наблюдается лимфоаденопатия и гиперпластический гингивит.

- моноциты периферической крови более 1,0х109/л,- менее 20% бластов в крови или костном мозге,- отсутствие Ph-хромосомы или фузионного гена BCR/ABL,- дисплазия одной или более миелоидных линий;

- приобретенных клональных цитогенетических аномалий в костном мозге, или- при наличии постоянного моноцитоза в течение последних трех месяцев с исключением других причин моноцитоза.

gemob_tt2.jpg

Диагноз ХММЛ-1 - при наличии <5% бластов в крови и <10% в костном мозге.

Диагноз ХММЛ-2 - при наличии 5-19% бластов в крови, 10-19% в костном мозге, или при наличии палочек Ауэра и наличии бластов менее 20% в крови или костном мозге.

Диагноз ХММЛ-1 или ХММЛ-2 с эозинофилией выставляется, если, помимо данных критериев, количество эозинофилов в крови выше, чем 1,5х109/л.

В данной классификации ХММЛ в количество бластов включают миелобласты, монобласты и промоноциты.

Дифференциальная диагностика проводится с ХМЛ и вариантами М4, М5 острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

При ХММЛ наиболее часто проводят монохимиотерапию гидроксимочевиной, дозы которой подбирают в зависимости от числа лейкоцитов. Сопоставимые результаты получены при терапии 6-меркаптопурином. Однако полные ремиссии при такой терапии не достигаются.

является гематопоэтическим клональным заболеванием, характеризуется преимущественной пролиферацией нейтрофильной и моноцитар-ной линий, отсутствием Ph-хромосомы и фузионного гена BCR/ABL.

При нем отмечено наличие мутаций в семействе генов RAS, отвечающих за ответ на факторы роста; мутаций гена PTPN11, и гена NF1, отвечающих за обратную регуляцию активности гена RAS. Эти мутации обеспечивают рост миелоидных предшественников в костном мозге без добавления факторов роста.

При обследовании в большинстве случаев выявляется гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. Диагностируется чаще у детей раннего и подросткового возраста, хотя могут болеть и лица молодого возраста. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ХМЛ детского возраста и ХММЛ.

В категорию юММЛ включены лица с моносомией Хр7. Терапия проводится по общепринятым протоколам лечения ХММЛ с добавлением ретиноидов. Излечение возможно только при аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ).

Макроглобулинемия Вальденстрема — определение

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) — это одна из форм медленно прогрессирующей неходжкинской лимфомы (НХЛ). МВ — злокачественное В-клеточное заболевание, при котором В-лимфоциты (или В-клетки) продуцируют избыточное количество IgM.

Аномальные изменения в В-лимфоцитах возникают непосредственно перед тем, как они дифференцируются в плазматические клетки. Плазматические клетки отвечают за выработку антител, борющихся с инфекцией. Следовательно, увеличение количества этих клеток приводит к повышению содержания в крови специфического иммуноглобулина класса М.

Атипичный хронический миелоидный лейкоз

отличается от классического ХМЛ отсутствием Ph-хромосомы и химерного гена BCR/ABL. Кроме того, аХМЛ ассоциирован со значительной гранулоцитарной, часто мультилинейной дисплазией, что не наблюдается в ХФ ХМЛ.

Заболевание отличается агрессивным течением. Средняя продолжительность жизни составляет 11-18 месяцев. Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с ХМЛ. Терапия практически идентична таковой при ХМЛ.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Для клинической картины заболевания характерно появление симптомов связанных с гиперплазией (много клеток) костного мозга и высокой вязкостью крови.

«Клеточная перенаселенность» костного мозга. Злокачественные клетки лимфомы могут заселить весь костный мозг. Это приводит к сокращению производства тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. В результате возникают анемия (низкий уровень гемоглобина и эритроцитов), тромбоцитопения (недостаточное количество тромбоцитов) и нейтропения (мало нейтрофилов). Это сопровождаться появлением следующей клинической картины:

  • Часто наблюдаются кровотечения из десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, появление синяков после незначительной травмы.  
  • Общая слабость, постоянное чувство усталости.
  • Одышка при незначительной физической нагрузке.
  • Частые острые инфекционные заболевания, а также ухудшение их течения.
  • Бледность кожных покровов.

Синдром повышенной вязкости также наблюдается при полицитемии, множественной миеломе, лейкемии, серповидно-клеточной анемии и сепсисе.

  • Ухудшение зрения, такие как искажение, размытость, двоение изображения.
  • Нарушение сознания от головокружения и кратковременной потери сознания до комы.
  • Головные боли.
  • Ухудшение или потеря слуха с запоздалым его постановлением.
  • Онемение или покалывание в ногах или руках.
Как и при других лимфопролиферативных заболеваниях, возможно, увеличение лимфатических узлов. А также злокачественные клетки могут колонизировать другие органы, увеличивая их размеры (чаще это наблюдается при поражении селезенки и печени).

Следует помнить, что эта клиническая картина наблюдается при других менее серьезных заболеваниях. Если у вас появились какие-либо сомнения по поводу вашего здоровья, то, не теряя времени, идите на прием к врачу.

Клинические проявления заболевания обусловлены уменьшением содержания зрелых клеток крови. В зависимости от типа клеток и степени их снижения в кровотоке, симптомы миелодиспластического синдрома группируются следующим образом:

  • уменьшение количества эритроцитов (анемия):
    • слабость, сонливость,
    • дискомфорт или трудности при дыхании,
    • повышенная усталость,
    • бледность кожных покровов;
  • уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения):
    • рецидивирующие инфекции,
    • лихорадка;
  • уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения):
    • носовые кровотечения,
    • склонностью к образованию синяков,
    • петехии (сыпь на теле в виде крошечных красных точек на коже).

Причины

Точный этиологический фактор возникновения МВ неизвестен. Тем не менее, четко вырисовывается группа факторов, которые чаще встречаются при данном заболевании:

  • Возраст старше 60 лет.
  • В анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неопределенного (неуточненного) генеза (IgM-MGUS).
  • Влияние радиационных воздействий.
  • Семейная история МВ (генетическая предрасположенность).
  • Наличие HCV (гепатита С).

Кроме того, МВ встречается у мужчин чаще, чем у женщин, и регистрироваться чаще у представителей европеоидной расы, чем у африканцев.

Хронический нейтрофильный лейкоз

В литературе описано менее 150 случаев данного заболевания, но в большинстве случаев заболевания были связаны с наличием другой патологии, в частности, с миеломной болезнью.

Более поздние наблюдения при отсутствии цитогенетических изменений показали, что нейтрофилия обусловлена аномальной продукцией цитокинов при наличии опухоли или аномального воспалительного ответа. Клинические и лабораторные данные могут соответствовать таковым при ХМЛ в ХФ.

Однако в некоторых случаях при цитогенетическом и молекулярном изучении доказана клональность нейтрофильной линии. Поэтому хронический нейтрофильный лейкоз внесен по классификации ВОЗ в группу хМПН с рекомендацией подтверждения клонального характера миелоидной метаплазии данными цитогенетического исследования в случае наличия других опухолевых заболеваний.

Диагностика

Постановка диагноза, как и в случае других лимфопролиферативных заболеваний, осуществляется с помощью результатов анализов крови и биопсии костного мозга.

Обычно общий анализ крови выявляет снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Помимо этого, с помощью лабораторной диагностики подтверждается высокий уровень иммуноглобулинов класса М (IgM).

Аспирационная или трепан биопсия костного мозга помогает врачу отличить МВ от других лимфом, предоставляя подробную информацию о клеточном содержимом органа кроветворной системы.

Хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный (ХЭЛ НС)

Случаи миелопролиферативных новообразований при отсутствии реаранжировки PDGFRA, PDGFRB или FGFR1 классифицируются как ХЭЛ НС при наличии эозинофилии крови >1,5х10

/л или более, количестве бластов в периферической крови менее 20%, отсутствии фузионного гена BCR-ABL1, наличии inv (16) (p13,1; q22) или t (16; 16) (p13,1; q22), пролиферации эозинофилов в

и тканях различных органов (сердце, легкие, кожа, ЦНС, ЖКТ).

Подтверждением клональности лейкемических клеток в части случаев являются аномалии кариотипа: 8, моносомия 7, аберрация 4, 6, 10, 15 хромосом, а также мутация JAK2; отсутствует клональность Т-клеточных рецепторов.

Дифференциальный диагноз проводится с различными реактивными эозинофилиями, гиперэозинофильным синдромом (ГЭС) и опухолевыми заболеваниями с увеличением количества эозинофилов (лимфома Ходжкина, острый лимфобластный лейкоз и ХМЛ). Ранее ХЭЛ НС и ГЭС были объединены в одну нозологическую группу.

В настоящей классификации увеличение количества бластов в крови >2%, в КМ >5% и подтверждение клональности пролиферирующих клеток дает возможность разделить эти два патологических состояния. Терапия проводится по правилам лечения ХМЛ с обязательным назначением дезагрегантной терапии в связи с наличием тенденции к гиперкоагуляции и возможным тромбированием мезентериальных сосудов.

Лечение миелодиспластического синдрома

Лечение МДС зависит от нескольких факторов: стадии заболевания, возраста и общего состояния здоровья пациента, а также от прогноза и предполагаемого ответа на терапию. В настоящее время трансплантация стволовых клеток костного мозга считается единственным доступным способом полностью избавиться от заболевания.

Данный метод лечения часто рекомендуются детям и все чаще используется и у взрослых. В случае отсутствия показаний для трансплантации стволовых клеток проводимые лечебные мероприятия при МДС направлены на облегчение симптоматики заболевания и предотвращение осложнений или прогрессирования заболевания в острый миелоидный лейкоз.

Не всем пациентам необходимо лечение. Если отсутствует анемия, нет геморрагического синдрома и инфекционных осложнений, то пациенты могут только наблюдаться (тактика «watch and wait»).

Переливание крови пациентам с МДС — одна из главных составляющих программы лечения

При наличии анемии может потребоваться переливание крови. Частые гемотрансфузии приводят к накоплению избытка железа в организме. Так как железо токсически воздействует на различные органы и ткани, возникает необходимость в постоянном приеме препараты, связывающие железо — хелаторы (десферал, эксиджад).

Переливание тромбоцитарной массы используется при угрозе возникновения серьезного кровотечения. А также могут быть назначены лекарства, которые стимулируют выработку тромбоцитов в костном мозге (например, элтромбопаг).

Антибиотики применяются в случае лейкопении (снижение количества лейкоцитов), а также при наличии рецидивирующей инфекции. Факторы роста, такие как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), могут быть использованы для стимуляции продукции лейкоцитов.

При МДС используются химиотерапевтические средства (5-азацитидин и децитабин), иммуномодулирующие препараты, такие как леналидомид (особенно он эффективен у пациентов с изменениями хромосомы del (5q)), а также иммунодепрессанты.

Обязательно следует обсуждать со своим врачом риски и преимущества предложенного варианта лечения, узнать, почему именно данная терапия лучше всего подходит для вас.  

МВ — очень редкая онкологическая патология, и исследователям еще предстоит пройти длинный и непростой путь, чтобы научится подбирать верную терапевтическую комбинацию для каждого пациента. На сегодняшний день не существует общепризнанной тактики лечения заболевания, многим пациентам с вновь установленным диагнозом рекомендуется участие в клинических исследованиях. Ниже перечислены некоторые варианты лечения, которые показали успех в борьбе с болезнью.

  • Плазмаферез: это вывод из кровообращения, обработка (удаление части IgM) и возвращение крови в кровоток. Во время процедуры кровь пациента медленно циркулирует через аппарат, где происходит излечение из ее состава иммуноглобулинов класса М. Плазмаферез позволяет нормализовать вязкость крови, улучшается ее реологию, соответственно, и нормализуется доставка питательных веществ и кислорода ко всем клеткам организма.
  • Цитостатики и биотерапия: часто применяется химиотерапия. Используют различные комбинации цитостатиков, популярна схема химиотерапии, которая включает цитоксан (циклофосфан), мабтеру (ритуксимаб) и дексаметазона. Другая часто применяемая схема: бортезомиб (Велкейд) с ритуксимаб и дексаметазоном. Используется множество других препаратов и их комбинации при лечении МВ как в клинической практике, так и в клинических исследованиях.
  • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГК, англ. Hematopoietic cell transplantation, HCT): по сегодняшний день плохо изучена роль трансплантации стволовых клеток при лечении МВ. К сожалению, пожилой возраст многих пациентов не позволяет его широко использовать. Применение аллогенной трансплантации после высокодозной химиотерапии является разумным вариантом в случае рецидива заболевания.
  • Спленэктомия: иногда удаление увеличенной селезенки приводит к длительной ремиссии.
  • Наблюдательно-выжидательная стратегия: Большинство клиницистов выбирают так называемый подход «watch and wait», когда у пациента отсутствуют проблемы, связанные с болезнью, что предусматривает пристальное наблюдение за больным, а агрессивные методы лечения начинают применяться только в случае появления осложнений заболевания.

Макроглобулинемия Вальденстрема является довольно редким типом неходжкинской лимфомы, заболеваемость составляет примерно 3 случая на 1 млн. Для заболевания характерна экспансия клона высокоактивных В-лимфоцитов (в основном поражается костный мозг), которые производятся в большом количестве IgM.

Так как это очень редкое заболевание, и поскольку знания о лимфомах постоянно расширяются, на сегодняшний день не выработан единый стандартный режим лечения МВ. Поэтому многим пациента с вновь установленным диагнозом часто рекомендуется участие в клинических исследованиях.

Классификация ВОЗ заболеваний тучных клеток

- кожный мастоцитоз;- индолентый системный мастоцитоз;- системный мастоцитоз, ассоциирующийся с клональным гематологическим заболеванием нетучноклеточной линии;- агрессивный системный мастоцитоз;- тучноклеточный лейкоз;- тучноклеточная саркома;- экстракожная мастоцитома.

Термин «мастоцитозы» объединяет группу заболеваний из пролиферирующих тучных клеток, характеризующихся аномальной пролиферацией и накоплением мастоцитов в одной или нескольких системах органов.

Гематологические изменения при мастоцитозе включают анемию, лейкоцитоз с эозинофилией, гранулоцито- и тромбоцитопению. КМ поражен у пациентов с агрессивным или лейкемическим вариантом. В трепане при поражении костного мозга обнаруживают мультифокальные кластеры или инфильтрацию агрегатами тучных клеток, при гистологическом исследовании выявляют диффузную интерстициальную инфильтрацию.

Кожный мастоцитоз, или пигментная крапивница, встречается преимущественно у детей, проявляется мелкими папулезными, уртикарными, буллезными и диффузными розоватыми высыпаниями на коже.

Сиситемный мастоцитоз наблюдается чаще у взрослых и характеризуется аномальной инфильтрацией тучными клетками не только кожи, но и КМ, селезенки, ЖКТ и других внутренних органов. У части больных системный мастоцитоз ассоциируется с развитием хронического МПН, реже - МДС или зрелоклеточной лимфоидной пролиферации.

В клинической картине системного мастоцитоза выделяют две группы симптомов. Симптомы первой группы обусловлены инфильтрацией тучными клетками органов и тканей. К симптомам второй группы относятся: интоксикация, кожный зуд, остеопороз или остеофиброз, диарея и язвенные поражения ЖКТ, геморрагический синдром.

Клинический вариант системного мастоцитоза, протекающий с массивным поражением костного мозга (более 20% мастоцитов) и появлением аномальных тучных клеток в крови обозначается как тучноклеточный лейкоз. Данный вариант отличается отсутствием кожных поражений и неблагоприятным течением.

Диагностика мастоцитозов основывается на выявлении инфильтрации тучными клетками пораженных органов и тканей. Для уточнения диагноза проводят иммунофенотипическое определение CD2, CD 25, триптазы (G3) или определение мутации c-kit (CD 117).

Дифференциальная диагностика с реактивными гиперплазиями тучных клеток на фоне аллергических и опухолевых заболеваний основывается на данных морфологии.

В лечении используются ингибиторы продукции и антагонисты медиаторов, освобождающихся из тучных клеток. Имеются сообщения о положительных результатах применения препаратов интерферона и циклоспорина А в сочетании с метилпреднизолоном.

А.Т. Фиясь


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass