Перикардиальные выпоты при онкологических заболеваниях

Причины перикардита

В 90% случаев перикардиальных выпотов их провоцируют неоплазия и идипатические причины, причем неоплазия является наиболее частой причиной, особенно у старых собак. Наиболее распространенным новообразованием, связанным с перикардиальным выпотом, является гемангиосаркома правого предсердия.

Могут быть и другие опухоли — мезотелиома, опухоль тела аорты (хемодектома), эктопическая карцинома щитовидной железы и метастазы. Другими причинами перикардиальных выпотов могут быть коагулопатии (антагонист витамина К), инфекции (кокцидиоидомикоз, трипаносомоз, бактериальный перикардит), застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, уремия, перикардиальные кисты, разрыв левого предсердия и инородные тела в перикарде.

В некоторых отчетах сообщалось, что самой распространенной причиной перикардиальных выпотов у кошек является инфекционный перитонит кошек (ИПК). Застойная сердечная недостаточность является второй по распространенности причиной, особенно у кошек с плевральными выпотами и значительным увеличением сердца.

Причина ненормального производства жидкости зависит от основной этиологии, но обычно она вторична по отношению к травме или повреждению перикарда (то есть перикардита). Транссудативные жидкости возникают в результате обструкции дренажа жидкости через лимфатические каналы. Экссудативные жидкости возникают вторично по отношению к воспалительным, инфекционным, злокачественным или аутоиммунным процессам в перикарде.

В 60% случаев выпот в перикарде связан с известным или подозреваемым лежащим в основе процессом. Таким образом, диагностический подход должен уделять пристальное внимание сосуществующим заболеваниям.

Идиопатический

Во многих случаях первопричина не установлена. Однако это часто связано с отсутствием обширной диагностической оценки.

Инфекционный

Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) может привести к выпоту перикарда через несколько механизмов, включая следующие:

  • Вторичная бактериальная инфекция

  • Оппортунистическая инфекция

  • Злокачественная опухоль (саркома Капоши, лимфома)

  • Синдром «капиллярной утечки», который связан с выпотами в других полостях тела

Наиболее распространенная причина инфекционного перикардита и миокардита – вирусная. Обычные этиологические организмы включают вирусы Коксаки А и В и вирусы гепатита. Другие формы инфекционного перикардита включают следующее:

  • Pyogenic – Пневмококки, стрептококки, стафилококки, NeisseriaLegionella

  • туберкулезный

  • Грибок – Гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, Кандида

  • сифилитический

  • Протозойные

  • паразитический

Опухолевый

Неопластическая болезнь может вовлекать перикард через следующие механизмы:

  • Прямое расширение из средостенных структур или камеры сердца

  • Ретроградное расширение из лимфатической системы

  • Гематологический посев

Злокачественные новообразования с наибольшей распространенностью выпота перикарда включают злокачественные опухоли легких (37% злокачественных выпот) и молочной железы (22%), а также лейкемию / лимфому (17%). Тем не менее, пациенты со злокачественной меланомой или мезотелиомой также имеют высокую распространенность сопутствующих выпотов перикарда.

Послеоперационный

Перикардиальные выпоты распространены после операции на сердце. У 122 пациентов, проходивших последовательное обследование до и после операции на сердце, выпоты присутствовали у 103 пациентов; большинство появилось после 2-го дня после операции, достигло максимального размера к 10-му дню после операции и обычно исчезало без осложнений в течение первого послеоперационного месяца.

В ретроспективном опросе более 4500 пациентов в послеоперационном периоде только у 48 было обнаружено умеренное или большое выпот при эхокардиографии; из них 36 соответствовали диагностическим критериям тампонады. Использование предоперационных антикоагулянтов, клапанная хирургия и женский пол были связаны с более высокой распространенностью тампонады.

Раннее удаление грудной трубки после операции на сердце, около полуночи в день операции, может быть связано с повышенным риском послеоперационных выпадений плевры и / или перикарда, требующих инвазивного лечения. Это может произойти, даже если выход из грудной трубки за последние 4 часа ниже 150 мл по сравнению с удалением трубок на следующее утро.

Симптомы и физические признаки значительных послеоперационных выпадений перикарда часто неспецифичны, и эхокардиографическое выявление и эхогенный перикардиоцентез, при необходимости, безопасны и эффективны; длительный дренаж катетера снижает частоту рецидивов.

Перикардиальные выпоты у пациентов с трансплантацией сердца связаны с повышенной распространенностью острого отторжения.

Воспаление наружной сердечной оболочки туберкулезной и ревматической этиологии обычно свидетельствует о наличии инфекционно-аллергического процесса. Также туберкулезное поражение перикарда может быть следствием распространения инфекции из очагов лимфатических узлов или легких по лимфатическим протокам.

Вероятность заболеть перикардитом повышается при:

  • бактериальных и вирусных инфекциях (ангина, скарлатина, корь, грипп, туберкулез);
  • сепсисе;
  • паразитарном и грибковом поражении органа;
  • эндокрите, плеврите, пневмонии (воспаление способно переходить с органов, расположенных рядом с сердцем, на перикард);
  • аллергии на лекарства, сывороточной болезни;
  • сердечных заболеваниях (миокардит, эндокардит, инфаркт миокарда);
  • злокачественных новообразованиях;
  • системных патологиях соединительной ткани (ревматоидный артрит, ревматизм и пр.);
  • травмах сердца;
  • операциях, проведенных на сердце;
  • нарушениях обменных процессов;
  • лучевом поражении;
  • гемодинамических нарушениях, приводящих к скапливанию жидкости в перикардиальной полости;
  • пороках развития перикарда (дивертикулах, кистах).

Лучшие врачи по лечению перикардита

9.2 104 отзывов

ТерапевтРевматологВрач высшей категории

Славина Ирина Борисовна Стаж 28 лет
9.5 10 отзывов

КардиологВрач высшей категории

Яковенко Екатерина Игоревна Стаж 26 лет Кандидат медицинских наук
9.5 6 отзывов

ФизиотерапевтКардиологТерапевтВрач высшей категории

Михайленко Лариса Витальевна Стаж 28 лет Доктор медицинских наук
8.4 24 отзывов

ТерапевтКардиологПульмонологВрач высшей категории

Узакова Милана Полотжановна Стаж 9 лет
9.5 20 отзывов

КардиологГомеопатВрач первой категории

Тихомирова Елена Андреевна Стаж 19 лет Кандидат медицинских наук
8.9 5 отзывов

ТерапевтКардиологРевматологВрач высшей категории

Макаренко Андрей Анатольевич Стаж 33 года Кандидат медицинских наук
8.2 7 отзывов

ТерапевтКардиологНефрологВрач высшей категории

Саидмагомедова Марям Ахмедовна Стаж 10 лет Кандидат медицинских наук
8.7 16 отзывов

КардиологАритмологВрач функциональной диагностики

Тартаковский Лев Борисович Стаж 16 лет Кандидат медицинских наук
9.5 7 отзывов

АритмологКардиологВрач функциональной диагностики Врач высшей категории

Васютина Екатерина Ивановна Стаж 21 год Кандидат медицинских наук
8.4 4 отзывов

ТерапевтКардиологНеврологАритмологВрач высшей категории

Карманов Сергей Сергеевич Стаж 12 лет Кандидат медицинских наук

Общие сведения

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала.
Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит

Перикардит – симптомы

Начало развития перикардита обычно проходит с минимальными клиническими проявлениями, а то и вовсе без них, что во многом зависит от формы, скорости прогрессирования и причины болезни.

  • Боли в области сердца (часто иррадиирующие в руки, эпигастральную область или трапециевидные мышцы), несущие острый или приступообразный, иногда мучительный характер, напоминающие приступы стенокардии или ангинозный статус при инфаркте миокарда, которые указывают на «сухую» стадию перикардита, что происходит из-за фиброзных наложений на висцеральном и париетальном листках, которые между собой начинают тереться;
  • Боли в области сердца усиливаются при лежачем положении больного, глубоком вдохе, глотании или кашле, но в то же самое время могут ослабевать в положении сидя и поверхностном дыхании;
  • Небольшое повышение температуры тела, небольшой озноб;
  • Общее недомогание и тяжесть в мышцах;
  • Болевой синдром не снимается лекарством «Нитроглицерин»;
  • Шум трения между листками перикарда при выслушивании работы сердца;
  • Среди неспецифических симптомов можно выделить – одышку, сухой кашель, ощущения сердцебиения, сыпь на коже.

Важно! Болевой синдром может отсутствовать или быть слабо-выражен при онкологических заболеваниях, уремии и туберкулезе.

  • При экссудативном перикардите инфекционной природы наблюдаются — лихорадка, озноб, тошнота, побледнение кожи, возможна сыпь;
  • Температура тела нормальная, повышенная или высокая, в зависимости от причины перикардита (при вирусной – повышенная, бактериальной – высокая, аллергической и ревматической – чаще нормальная);
  • Общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость;
  • Дискомфортные, а могут быть и болевые ощущения в области сердца, особенно при попытке глубокого дыхания;
  • Также могут проявляется следующие симптомы, в зависимости от вовлеченного в воспалительный процесс ткани и органы – одышка (при надавливании перикарда на легкие), «лающий» кашель (надавливание на трахею), осиплость голоса (контакт с возвратным гортанным нервом), нарушения глотательного рефлекса (дисфалгия – при контакте с пищеводом).
  • Тахикардия;
  • Пониженное артериальное давление;
  • Больной испытывает дискомфорт в положении лежа, поэтому старается больше сидеть;
  • Среди неспецифических симптомов можно выделить – отечность кожи в области сердца, расширенные вены на шее (один из основных признаков сердечной недостаточности).

состояние тяжелое, одышка в покое, надсадный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, отеки на лице, отеки на ногах до колена, акроцианоз, шейные вены расширены, артериальное давление (АД) 80/65 мм рт.

ст, пульс слабого наполнения, 150 в минуту, тоны сердца глухие, частота дыхательных движений (ЧДД) 40 в 1 мин, в легких в верхних отделах дыхание жесткое, в средних и нижних отделах значительно ослаблено, рассеянные сухие и влажные хрипы, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см.

Диурез отрицательный. Индекс Карновского - 60%. В общем анализе крови лейкоциты 8·109/л, эритроциты 3,7·10 12/л, гемоглобин 114 г/л, тромбоциты 611·109 /л, нейтрофилы 75%, лимфоциты 15%, моноциты 6,9%, эозинофилы 1,2%, СОЭ 37 мм/ч.

В биохимическом анализе крови мочевина 7,1 ммоль/л, креатинин 109 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 55 ед/л, аспартатаминотрансфераза (ACT) 46 ед/л, сиаловые кислоты 115 мг/дл, серомукоиды 300 мг/л. MHO 0,8.

ЭКГ при поступлении: пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой сокращений (ЧСС) 150 в минуту, блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, выраженная нагрузка на оба желудочка. ЭхоКГ: снижение систолической функции, диастолическая дисфункция левого желудочка, расширение правых отделов сердца, выпот в полости перикарда до 1200 мл.

МСКТ органов грудной полости - выраженный лучевой фиброз парамедиастинальных и прикорневых отделов легких, больше слева с уменьшением верхней доли слева. Интерстициальный и прикорневой отек легких, двусторонний гидроторакс, больше слева, гидроперикард, расширение нижней полой вены на уровне диафрагмы.

Клинический диагноз: лучевой экссудативный перикардит 3 степени тяжести, химио-лучевой миокардит, миокардиофиброз, нарушение ритма по типу пароксизмальной тахикардии и трепетания предсердий, лучевой фиброз аортального, митрального, трикуспидального клапанов с развитием их недостаточности 1-2 ст.

Недостаточность кровообращения 2Б. Функциональный класс III. Поздний лучевой двусторонний пневмофиброз в парамедиастинальных, паравертебральных и прикорневых отделах, более выраженный слева. Хронический деформирующий бронхит вне обострения.

Парез левого купола диафрагмы лучевого происхождения. Двусторонний экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность 3. Хроническое легочное сердце. Лимфогранулематоз, состояние после химиолучевого лечения в 1997 г. Ремиссия.

Начата противовоспалительная, диуретическая, антиаритмическая, антикоагулянтная терапия с применением преднизолона 20 мг/сут, дексаметазона 8 мг/сут, верошпирона 100 мг/сут, фуросемида 20 мг через день, кордарона 800 мг/сут, верапамила 40 мг/сут, варфарина 2,5 мг/сут, коргликона 0,3 мг/сут, аспаркама 20 мл/сут, нимесулида 50 мг через день, супрастина 25 мг/сут.

ЭКГ спустя 2 дня после начала лечения - трепетание предсердий с проведением к желудочкам 2:1, 4:1 и ЧСС 115-140 в минуту, выраженная нагрузка на оба желудочка. На четвертый день лечения боли, одышка и слабость заметно уменьшились, увеличился диурез.

Уменьшена доза преднизолона, назначены метаболические средства. На ЭКГ через 6 дней после начала лечения - правильная форма трепетания предсердий, ЧСС 75 в 1 мин, уменьшилась нагрузка на правый желудочек.

Больная провела в стационаре 10 дней. При выписке отмечалась умеренная одышка, пастозность голеней. Артериальное давление стабилизировалось на цифрах 130/90 мм рт.ст, пульс 84 в 1 мин, ритмичный, тоны сердца глухие, ЧДД 24 в 1 мин, в легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних и жесткое в верхних и средних отделах, единичные сухие хрипы.

Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, диурез положительный. Объем выпота в полости перикарда около 1 литра (80-85% от исходного). Индекс Карновского 70%. Через 2 недели после выписки больная приступила к трудовой деятельности.

Амбулаторно продолжала прием противовоспалительных, диуретических, антиаритмических, антикоагулянтных, метаболических средств (преднизолона со снижением дозы, небольших доз верапамила и дигоксина; варфарина под контролем MHO, верошпирона, предуктала; кордарон под контролем ЭКГ заменен на кораксан).

При очередном поступлении спустя три месяца (История болезни 1727/08) К.Е.Г. предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, отеки на ногах, контролируемые диуретиками. На осмотре - состояние удовлетворительное, АД 130/90 мм рт.ст.

, пульс 90 в 1 мин, ритмичный, тоны сердца приглушены. ЧДД 20 в 1 мин, в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, рассеянные пневмосклеротические хрипы, печень по краю реберной дуги, видимые отеки отсутствуют, диурез адекватный.

Индекс Карновского 80%. В общем анализе крови лейкоциты 6,2·109/л, эритроциты 4,2·10 12/л, гемоглобин 128 г/л, тромбоциты 411·109 /л, нейтрофилы 72%, лимфоциты 17%, моноциты 6,7%, эозинофилы 1,9%, СОЭ 16 мм/ч.

В биохимическом анализе крови мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 104 мкмоль/л, АЛТ 33 ед/л, ACT 23 ед/л, сиаловые кислоты 122 мг/дл, серомукоиды 400 мг/л. Коагулограмма - норма. ЭКГ при поступлении - синусовый ритм, 90 сокращений в минуту, блокада левой ножки п.

Гиса с преимущественной блокадой передней ветви ее, элевация сегмента ST в отведениях V2-V 4. МСКТ органов грудной полости - положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием: отсутствует жидкость в правой плевральной полости, в левой плевральной полости ее количество значительно меньше.

Жидкость в полости перикарда не определяется (меньше 10% от исходного), толщина перикарда 0,5 см, признаков отека легких нет. По данным эхокардиографии - в сравнении с предыдущим исследованием снижение косвенных показателей легочной гипертензии и исчезновение жидкости в полости перикарда, спирографически - увеличение жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха и пневмотахометрических показателей.

Пациентка выписана с рекомендациями приема поддерживающих доз диуретика (верошпирон), антиаритмиков (кораксан, дигоксин, верапамил), антикоагулянта (варфарин), коронаролитика (эринит). Данный пример демонстрирует успешное разрешение экссудативного процесса в полости перикарда в течение 3 месяцев без применения инвазивных методик.

Пример 2. Больной С.В.Н., 50 лет, поступил с жалобами на одышку при умеренной нагрузке, сердцебиение, боли в грудной клетке слева (История болезни 3713/08). Четыре месяца тому назад получил лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 65 Гр) по поводу рака левого легкого T3 N1M0.

Фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы до начала специфического лечения не было. При осмотре: состояние средней тяжести, одышка при нагрузке, сухой кашель, акроцианоз, АД 140/90 мм рт.ст, пульс 110 в минуту, тоны сердца глухие, ЧДД 20 в 1 мин, в легких слева над верхней долей дыхание ослаблено, в прикорневых отделах с обеих сторон сухие хрипы, печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см.

Диурез адекватный. Индекс Карновского - 70%. В общем анализе крови лейкоциты 5,6·10 9/л, эритроциты 4,4·1012/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 406·109/л, нейтрофилы 64%, лимфоциты 22%, моноциты 17%, эозинофилы 1,3%, СОЭ 41 мм/ч.

В биохимическом анализе крови креатинин 108 мкмоль/л, АЛТ 52 ед/л, сиаловые кислоты 95 мг/дл, серомукоиды 210 мг/л, а1-антитрипсин 210 нг/мл. АЧТВ 30 сек. ЭКГ при поступлении: низковольтажная ЭКГ, синусовая тахикардия, ЧСС 105 в 1 мин, недостаточное нарастание зубца R в V1-V4, суправентрикулярная экстрасистола, ишемия передне-септальной области левого желудочка, выраженные изменения миокарда, характерные для перикардита.

При ультразвуковом исследовании обнаружен выпот в полости перикарда до 800 мл, гипокинез межжелудочковой перегородки, снижение глобальной сократимости миокарда. Рентгенография органов грудной полости - слева в прикорневых отделах выраженная инфильтрация легочной ткани с признаками формирования пневмофиброза.

Нижняя доля левого легкого эмфизематозна, левый купол диафрагмы выше расположен, подтянут спайками. Размеры сердечной тени увеличены на 2 см. Картина лучевого пневмонита с признаками фибротизации и экссудативного перикардита.

Общая картина компьютерной томограммы органов грудной полости подобна примеру 1. Клинический диагноз: лучевой экссудативный перикардит, химиолучевой миокардит с нарушением ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии, лучевой миокардиофиброз в области задней стенки и перегородки левого желудочка, лучевой фиброз аортального клапана с развитием его недостаточности 2 ст.

Артериальная гипертензия
Недостаточность кровообращения 2А. Функциональный класс II. Парез левого купола диафрагмы. Поздний лучевой пневмонит с исходом в пневмофиброз слева. Центральный рак нижней доли левого легкого T3N1M0.

Состояние после радикального курса дистанционной лучевой терапии в 2007 г. Стабилизация процесса. Дыхательная недостаточность 2. В рамках комплексной терапии получал противовоспалительные, диуретические, антиаритмические средства (преднизолон 30 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, аспаркам 20 мл/сут, эринит 20 мг/сут, конкор 5 мг/сут, коргликон 0,3 мг/сут) на фоне нестероидной противовоспалительной и анигистаминовой терапии (ксефокам 4 мг/сут, супрастин 25 мг/сут).

После уменьшения болей и одышки к лечению добавлены антиагрегантные и метаболические средства (трентал 5,0 мл, актовегин 5,0 мл, милдронат 5,0 мл). Контроль ЭКГ через две недели - ритм синусовый, ЧСС 76 в 1 мин, увеличился вольтаж зубцов в грудных отведениях, уменьшились ишемические изменения передне-септальной, базальной областей левого желудочка.

По данным ЭхоКГ - уменьшение количества выпота до 600 мл (70-75% от исходного). При выписке отмечалась умеренная одышка. Артериальное давление стабилизировалось на цифрах 110/70 мм рт.ст, пульс 76 в 1 мин, ритмичный, тоны сердца глухие, ЧДД 20 в 1 мин, в легких дыхание везикулярное, ослабленное над верхней долей слева, единичные сухие хрипы.

Печень не выступает из-под реберной дуги, диурез положительный. Больной провел в стационаре 14 дней и через месяц после выписки приступил к трудовой деятельности. Амбулаторно продолжена противовоспалительная, диуретическая, метаболическая, антиаритмическая терапия (преднизолон со снижением дозы и заменой на ксефокам, который пациент принимал в течение нескольких месяцев, индапамид, мильгамма, предуктал, электролиты).

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса. Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного.

Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе - озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия. При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

  • Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
  • Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию.

Диагностика

Степень, в которой перикардиальные выпоты следует оценивать с помощью жидкостного анализа, остается предметом некоторых дискуссий. Первоначально, у пациента с новым выпотом перикарда должна быть оценена вероятность миокардита или перикардита, и первоначальная диагностическая оценка должна быть направлена ​​на эти состояния.

В целом, все пациенты с перикардиальной тампонадой, подозреваемым гнойным выпотом или плохими прогностическими показателями при перикардите должны проходить диагностический перикардиоцентез. Те с рецидивами или большими выпотами, которые не разрешаются с лечением основного состояния, также могут требовать анализа жидкости.

Миксома сердца: причины, патофизиология, диагностика, лечение, прогноз

Электрокардиографические (ЭКГ) изменения являются частью критериев диагностики острого перикардита, и поэтому ЭКГ следует проводить в начале оценки.

Эхокардиография является методом визуализации выбора для диагностики выпота перикарда, так как тест может быть выполнен быстро и у нестабильных пациентов.

Диагностика перикардита включает в себя:

  • Анамнез, визуальный осмотр пациента, выслушивание сердца и его выстукивание;
  • Общий анализ крови;
  • Биохимический анализ крови;
  • Иммунологический анализ крови;
  • Реакция ПЦР;
  • Электрокардиография (ЭКГ);
  • Эхокардиография (ЭхоКГ);
  • Рентгенография (рентген);
  • Магнитно-резонансная терапия (МРТ);
  • Компьютерная томография (КТ);
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • Ангиография;
  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), или коронарография;
  • Также, в случае выпотной формы болезни может браться пункция и биопсия перикарда.

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс. Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают данные осмотра, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда.

  1. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
  2. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота - ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
  3. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.
КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Ранняя диагностика перикардита позволяет избежать серьезных осложнений. Особенно важно своевременно диагностировать экссудативную форму с острой тампонадой сердца, опухолевую, гнойную сдавливающую формы.

Диагностика включает в себя:

  • осмотр больного (выстукивание, выслушивание сердца);
  • сбор анамнеза;
  • лабораторные исследования (биохимический, общий и иммунологический анализы крови позволяют выяснить провоцирующие факторы и характер течения заболевания).

Методы диагностики перикардита:

  • фонокардиография (ФКГ) — показывает наличие периодических высокочастотных колебаний, а также диастолических и систолических шумов, никак не связанных с функциональным сердечным ритмом;
  • ЭКГ при перикардите играет важную роль в диагностике сухой острой, адгезивной или начинающейся экссудативной формы. При хроническом и экссудативном воспалении отмечается снижение электрической активности миокарда;
  • МРТ, КТ и МСКТ сердца определяют кальцификацию и утолщение перикарда;
  • рентгенография легких дает возможность выявить экссудативный перикардит. На снимке видно изменение и увеличение силуэта сердца. Если в перикардиальной полости находится менее 250 мл экссудата, размеры сердечной тени не отличаются от нормальных, но отмечается ослабление пульсации контура тени сердца. При констриктивном перикардите из-за имеющихся плевроперикардиальных сращений визуализируются нечеткие контуры органа. «Неподвижное» сердце (не меняет положения при смене положения тела, дыхании) возникает при большом количестве спаек. Для «панцирного» сердца характерно наличие в перикардиальном слое известковых отложений;
  • эхокардиография направлена на выявление даже небольшого количества экссудата, наличия сращений, изменения движений сердца, утолщения листков перикардита.

Биопсия и пункция наружной сердечной оболочки берутся для подтверждения выпотного перикардита. Они позволяют осуществить биохимическое, цитологическое, иммунологическое и бактериологическое исследование экссудата.

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей. При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца.

Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Лечение перикардита

Фармакотерапия при выпадении перикарда может включать использование следующих препаратов в зависимости от этиологии:

  • Аспирин / НПВС

  • Колхицин

  • Стероиды

  • Антибиотики

Было показано, что противоопухолевая терапия (например, системная химиотерапия, облучение) в сочетании с перикардиоцентезом эффективна для уменьшения рецидивов злокачественных выпот. Кортикостероиды и НПВП полезны у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Несколько перикардиальных склерозирующих агентов использовались с различной частотой успеха (например, тетрациклин, доксициклин, цисплатин, 5-фторурацил). Перикардиальный катетер может быть оставлен на месте для повторной инстилляции, если необходимо, до разрешения выпота.

Осложнения включают сильную боль, мерцательную аритмию, лихорадку и инфекцию. Сообщается, что показатели успешности достигают 91% за 30 дней.

Хирургия

Хирургическое лечение выпота в перикарде включает в себя следующее:

  • Pericardiostomy

  • Pericardotomy

  • торакотомия

  • стернотомия

  • пункция перикарда

Пациентам с выпотом из перикарда, имеющим значительные симптомы или тампонаду сердца, требуется неотложное лечение и госпитализация в отделение интенсивной терапии. Перикардиальный катетер (если он установлен) должен быть удален в течение 24-48 часов, чтобы избежать инфекции.

Пациенты должны быть осведомлены о симптомах увеличения выпота в перикарде и должны оцениваться, когда эти симптомы начинают возникать. Показания к эхокардиографии после постановки диагноза включают следующее:

  • Последующее исследование визуализации для оценки рецидива / сужения. Повторные исследования могут проводиться для ответа на конкретные клинические вопросы.

  • Наличие крупных или быстро накапливающихся выпотов – для выявления ранних признаков тампонады

Схема лечения перикардита подбирается с учетом причины болезни и ее клинико-морфологической формы.

При острой форме показан постельный режим до тех пор, пока воспалительный процесс не стихнет. В случае хронического течения режим дня определяется самочувствием больного. Обычно рекомендуется:

  • соблюдать диету (дробное питание, ограничение соли);
  • снизить физическую активность.

При острой сухой (фибринозной) форме обычно назначается симптоматическое лечение, которое подразумевает прием:

  • анальгетиков, снимающих болевой синдром;
  • противовоспалительных нестероидных препаратов типа Аспирина, Ибупрофена и т.д.;
  • лекарств, нормализующих метаболические процессы в сердечной мышце;
  • препаратов калия.

Если диагностирована острая экссудативная форма перикардита без симптомов сдавливания сердца, обязателен контроль за показателями гемодинамики, исключение развития сердечной тампонады и определение объемов выпота.

Экссудативный перикардит, ставший следствием бактериальной инфекции, как и гнойный перикардит, лечится антибиотиками (вводятся парентерально или через катетер после дренирования периокардной полости).

Лечение вторичных перикардитов предусматривает использование глюкокортикоидов, например, Преднизолона. В результате достигается быстрое полное рассасывание выпота. Если очевиден риск развития тампонады сердца (экссудат накапливается с большой скоростью), выполняется пункция перикарда.

При лечении больных с констриктивным перикардитом, у которых диагностирован застой и сдавливание сердца, проводится хирургическая операция — резекция измененных рубцами участков, спаек.

ПерикардиоцентезЕсли исключить сильное кровотечение в околосердечную сумку, перикардиоцентез является самым лучшим и целесообразным способом возвращения пациенту нормального гемодинамического состояния.

Только 50% пациентов с идиопатическими перикардиальными выпотами требуется перикардиоцентез. В некоторых ситуациях после нерикардиоцентеза проводят хирургическую операцию или назначают системные или внутриперикардиальные препараты.

Перикардиоцентез можно выполнять в стернальном, правом и левом латеральном положении. Автор предпочитает стернальное положение, поскольку оно лучше всего переносится пациентами с неустойчивым гемоди намичсским состоянием.

Перикардиоцентез обычно выполняют с правой стороны грудной клетки, чтобы снизить риск разрыва левой коронарной артерии. Настоятельно рекомендуют проводить постоянный электрографический мониторинг, чтобы сразу идентифицировать аритмию, которая может последовать после контакта иглы или катетера и миокарда.

Для нахождения подходящего межреберного пространства и угла наклона иглы для перикардиоцентеза используют эхокардиографию, однако эхокардиографический мониторинг во время процедуры не требуется. При отсутствии эхокардиографии перикардиоцентез выполняют в пятое межреберное пространство ниже костно-хрящевого соединения в точ ке, где сердечный импульс наиболее явный.

Шерстный покров выбривают, кожу от третьего до восьмого межреберного пространства выше костнохрящевого соединения от вентральной стороны до грудины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Местная анестезирующая блокада улучшает состояние животного, а некоторым требуются низкие дозы опиатов.

Длинным (2 см и более) катетером большого размера (№ 18G и более) перпендикулярно к поверхности тела прокалывают кожу и межреберные мышцы и продвигают его в околосердечную сумку. При продвижении иглы еще до входа в околосердечную сумку может появиться чистая или кровянистая плевральная жидкость, особенно у животных с продолжительными перикардиальными выпотами.

У большинства собак при перикардиоцентезе получают кровянистую перикардиальную жидкость темно-красного цвета. У некоторых собак бывают серозные или серозно-кровянистые выпоты. Вид перикардиальных выпотов у кошек зависит от основного заболевания.

Если источник жидкости находится под вопросом (внутриперикардиальный или внутрисердечный), то следует проверить гематокрит жидкости и ее способность к свертыванию. У животных с геморрагическими выпотами жидкость не сворачивается при слабом и давнем кровотечении.

При отсутствии сильного кровотечения (антагонизма к витамину К или разрыва левого предсердия) следует удалить как можно больше жидкости. У пациентов с разрывом левого предсердия удаляют столько жидкости, чтобы только снять тампонаду.

При дренировании перикарда нужен электрокардиографический мониторинг. При аритмии необходимо сразу сменить положение иглы или катетера. После перикардиоцентеза необходим тщательный осмотр животного и электрокардиографический мониторинг.

У животных с сильным кровотечением в околосердечную сумку кровь может просачиваться по каналу, созданному во время перикардиоцентеза, что приводит к гемотораксу и сильному клиническому истощению. По опыту автора известно, что после перикардиоцентеза часто наблюдается желудочковая аритмия, иногда настолько сильная, что необходимы терапевтические меры.

Хирургические мероприятияУ отдельных собак с перикардиальными выпотами хирургическая операция может снять клинические симптомы и послужить для окончательного излечения. Субтотальную перикардиэктомию ниже диафрагмального нерва используют для собак с рецидивирующими идиопатическими перикардиальными выпотами и некоторыми опухолями.

При этой процедуре перикардиальную жидкость выпускают в грудную клетку, откуда ее легче собрать, нежели из околосердечной сумки. В считанных случаях у собак с рецидивирующими идиопатическими перикардиальными выпотами после этой операции могут развиться рецидивирующие плевральные выпоты.

Обязательно берут биопсию перикарда, чтобы исключить возможность мезотелиомы, даже в случае точного диагноза идиопатических перикардиальных выпотов. При торакотомии не рекомендуют проводить частичную перикардиэктомию (перикардиальное окно), однако отмечено успешное использование частичной перикардиэктомии совместно с торакоскопией (Richteretal., 1996).

Лечение сердечной недостаточностиПерикардиоцентез является окончательным лечением и коррекцией гемодинамических последствий перикардиальных выпотов. Не следует использовать диуретическую терапию вместо перикардиоцентеза для мобилизации асцитной жидкости.

Диуретики, конечно, снижают накопление жидкости, особенно после перикардиоцентеза и операций на перикарде, но также они снижают преднагрузку и сердечный выброс. Применение диуретиков может привести к прогрессирующей азотемии, слабости, коллапсу или обморокам.

Животных с асцитом средней и сильной степени выраженности следует лечить диуретиками после проведения перикардиоцентеза. При решении использовать диуретики применяют фуросемид или спиронолактон в низких дозах и очень осторожно.

Собакам с перикардиальными выпотами частично или полностью противопоказаны дигиталис, вазодилататоры и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Дигиталис, как правило, не требуется, поскольку инотропическая функция обычно остается нормальной, а вазодилататоры и ингибиторы АКФ обычно вызывают гипотензию и ограничивают способность животных реагировать в стрессовых ситуациях.

Лечение и прогноз заболеваний перикарда зависят от основной причины. К сожалению, у большинства собак с перикардиальными выпотами присутствует неоплазия, а у большинства кошек — системное заболевание и кардиомиопатия, поэтому долгосрочный прогноз будет неблагоприятным.

Новообразования сердцаНа момент диагностики гемангиосаркома в качестве причины перикардиального выпота уже является высоко злокачественной и метастазирующей опухолью. Периодический перикардиоцентез, перикардиальное окно или чрескожная баллонная перикардиотомия (Cobbetal.

, 1996) могут дать животному временное облегчение, но общий прогноз неблагоприятный. Некоторые ветеринарные врачи не советуют проводить перикардиэктомию пациентам с гемангиосаркомой правого предсердия из-за возможного кровотечения.

Хирургическое удаление опухоли обычно не дает результата, и возможны послеоперационные осложнения. Авторы использовали в некоторых случаях внутриперикардиальные инъекции цисплатина, однако для определенных выводов нет достаточной информации.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

  • Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
  • Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
  • Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
  • Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
  • Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Профилактика

Профилактика перикарда включает:

  • здоровый образ жизни;
  • снижение физических нагрузок;
  • исключение стрессов, эмоциональных переживаний;
  • регулярное наблюдение больного у ревматолога и кардиолога;
  • контроль ЭХГ и ЭКГ;
  • санацию очагов хронической инфекции.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Идиопатические перикардиальные выпоты у собакПримерно в 50% случаев идиопатические перикардиальные выпоты излечиваются после проведения одного или двух перикардиоцентезов. В остальных случаях перикардиальные выпоты могут рецидивировать, как через 10 дней, так и через 5 лет после перикардиоцентеза.

При идиопатических перикардиальных выпотах иногда системно или внутриперикардиально назначают кортикостероиды, но их эффективность точно не зафиксирована, и поэтому мы не можем их рекомендовать. Также в одном предварительном отчете было высказано предположение, что азатиприн (Имуран, GlaxoWellcome) снижает рецидивы идиопатических перикардиальных выпотов (Bussadori, 1995).

При рецидивах перикардиальных выпотов после перикардиоцентеза следует рассмотреть назначение кортикостероидов (преднизон, 1 мг/кг каждые 24 часа в течение 2-3 недель), хотя это лечение еще не было оценено в клинических условиях.

При предварительном диагнозе идиопатического перикардиального выпота рекомендуется проводить эхокардиографию каждые 10-14 дней в течение 2 месяцев. После третьего рецидива перикардиального выпота рекомендуют перикардиэктомию.

Инфекционный перикардитЖивотным с грибковыми или бактериальными перикардитами показана агрессивная терапия. Соответствующие препараты назначают на основе микробиологического установления вида микроорганизма и/или результатов культивирования и тестов чувствительности к антибиотикам.

Можно установить постоянный перикардиальный катетер для дренирования и лаважа, но лучше всего провести хирургическую операцию и перикардиэктомию. Прогноз для инфекционного перикардита, как правило, от осторожного до неблагоприятного; основным осложнением является констриктивный перикардит.

Разрыв левого предсердияПерикардиоцентез выполняют только пациентам с нестабильной тампонадой, каждый раз удаляя небольшое количество жидкости до улучшения клинических симптомов. Для этих животных прогноз будет неблагоприятным.

Разрыв может срастись, но эти животные остаются склонными к рецидивирующим разрывам, у них в основном наблюдается прогрессирующее поражение сердца на момент развития перикардиального выпота. В случае травматических разрывов предсердия и рецидивирующих выпотов показана хирургическая операция.

Смешанные причиныЖивотным с перикардиальным кровотечением после отравления антагонистами витамина К показаны витамин К и переливание свежей плазмы. Перикардиальные выпоты как следствие болезни сердца устраняют с помощью сердечных препаратов, соответствующих заболеванию.

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Профилактика перикардита включает в себя:

  • Своевременное обращение к врачу при болях в сердце, инфекционных заболеваниях;
  • Сбалансированное питание с употреблением продуктов, обогащенных витаминами и микроэлементами, а также отказ от вредной пищи;
  • Профилактика гиповитаминозов;
  • Профилактика острых респираторных заболеваний ОРЗ;
  • Избегание переохлаждения организма;
  • Избегание стрессов;
  • Применение лекарств только после консультации с врачом, особенно антибактериального характера.

Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass