Плановая и экстренная предоперационная подготовка больного

Диагностический этап.

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.

•  предварительная оценка;

•  стандартный минимум обследования( клинический анализ крови; биохимический анализ крови; время свёртывания крови; группа крови и резус-фактор; общий анализ мочи; флюорография органов грудной клетки;

•  дополнительное обследование(проводят при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований.);

•  определение противопоказаний к операции.

Задачи диагностического этапа — установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма.

Поставить точный хирургический диагноз — залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства.

Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.

Пример с диагнозом: Острый аппендицит.

trusted-source

Исследование больного.

Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.

Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ.

Выбор метода операции и обезболивания.

Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции.

Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1−2 часов.

Основными показаниями к экстренной операции, прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1−2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию.

Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3−4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза).

В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции.

Абсолютными показаниями к операцииявляются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем:

  • асфиксия;
  • кровотечение любой этиологии;
  • острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа);
  • абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания.

Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7−10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие.

I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.).

П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК).

В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

  • эмоционально-психический статус больной;
  • операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Ведение пациенток в послеоперационном периоде в значительной мере определяет успех хирургического лечения, т. к. известно, что как бы искусно ни была произведена операция, всегда остается возможность наступления осложнений вплоть до смертельных исходов.

Профилактика осложнений в послеоперационном периоде должна у пациенток, поступающих на плановое хирургическое лечение, проводиться еще на амбулаторном этапе с привлечением специалистов смежных специальностей.

В «группу риска» по возникновению осложнений входят пациентки с ожирением, анемией, варикозной болезнью, с клиническими признаками недостаточности сердечно-сосудистой, легочной, почечной и других систем и органов, а также женщины старшего возраста.

Продолжительность раннего послеоперационного периода у гинекологических больных занимает 7-10 дней. Длительность позднего послеоперационного периода при его неосложненном течении ограничена тремя месяцами после хирургического лечения.

Ранний послеоперационный период характеризуется снижением суточного диуреза, что обусловлено задержкой натрия в сыворотке крови и относительной гипокалиемией и гиперкалийурией, сохраняющихся до 6-го дня послеоперационного периода.

Повышение температуры тела в первую неделю послеоперационного периода является физиологической реакцией организма на всасывание продуктов распада травмированных тканей, крови и раневого секрета. У женщин пожилого и старческого возраста лейкоцитоз и температурная реакция выражены меньше, чем у молодых больных.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде включает в себя проведение неспецифических мероприятий и специфическую профилактику. К неспецифической профилактике относят:

  • раннюю активизацию;
  • бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами.

Специфическая профилактика проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой недостаточностью. Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксипарин, клексан и др.), в послеоперационном периоде введение этих препаратов продолжается 6-7 дней.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

Важно знать состояние основных жизненно важных систем. Лечить больного, а не болезнь — один из важнейших принципов медицины. М.Я.Мудров: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы».

1. Предварительная оценка проводится лечащим врачом и анестезиологом на основании жалоб, объективного статуса и данных физикального обследования пациента (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация).

2. После предварительной оценки необходимо провести стандартный минимум обследования:

  • клинический анализ крови время свертывания,
  • биохимический анализ крови,
  • группа крови и резус-фактор,
  • общий анализ мочи,
  • ККФ (давность не более 1 года),
  • ЭКГ,
  • заключение терапевта,
  • для женщин — осмотр гинеколога.

3. Дополнительное обследование проводится тогда, когда у пациента имеются отклонения от нормы результатов лабораторных исследований.

В результате проведенных исследовании выявляются сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могут служить противопоказаниями к выполнению операций.

Абсолютные противопоказания:

  • геморрагический шок при продолжающемся кровотечении;
  • острый инфаркт миокарда;
  • острый инсульт.
Женщины все чаще решают делать кесарево сечение

Относительные противопоказания:

  • сердечно-сосудистая система: ГБ, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии;
  • дыхательная система: бронхиальная астма, хронический бронхит, дыхательная недостаточность;
  • почки: хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;
  • печень: гепатиты и циррозы, печеночная недостаточность;
  • диабет, ожирение, анемия, лейкозы.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод лечения применять нельзя. В настоящее время развитие хирургии, анестезиологии, реаниматологии, привело к тому, что оперативное вмешательство используется все чаще, в том числе и при наличии целого ряда противопоказаний.

Лечение и реабилитация

Терапия и реабилитация в послеоперационном периоде делятся на 4 этапа.

На первом этапе больная находится в отделении интенсивной терапии. В основе интенсивного наблюдения лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больной на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение критических состояний.

Интенсивное наблюдение в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отличается от традиционного по непрерывности и целенаправленности и может быть визуальным, лабораторным, мониторным и комбинированным.

На каждую больную в ОАР и ОРИТ заводят карту почасового наблюдения с листом назначений. В них в течение времени наблюдения больной в отделении через 1-3 ч ведут регистрацию показателей дыхания, кровообращения, температуры тела, диуреза, количества отделяемого по катетерам и дренажам, учитывают объем вводимой и выведенной жидкости.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемым в любых условиях. Опытный врач и медицинская сестра способны уловить самые незначительные изменения функций внешних систем жизнедеятельности организма.

Большую помощь при оценке состояния больной оказывают наблюдения за функциональным состоянием органов (форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, состояние повязок в области послеоперационной раны, наличие признаков внутреннего или наружного кровотечения, напряжение мышц передней брюшной стенки).

Использование мониторпых приборов в значительной степени облегчает процесс наблюдения за больными и повышает его информативность. Мониторная техника позволяет вести постоянное наблюдение за функцией дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, сатурация, содержание СО2), кровообращения (число сердечных сокращений, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, давление в полостях сердца), центральной нервной системы (ЭЭГ), терморегуляции (температура тела).

Визуальное и мониторное наблюдение не исключает ценности лабораторной диагностики. Экспресс-лаборатория позволяет изучить многие показатели и включает определение содержания гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), коагулограммы, кислородно-основного состояния (КОС), содержания газов крови, электролитов плазмы и эритроцитов, степени гемолиза, уровня общего белка крови, функционального состояния почек и печени и др.

Для профилактики послеоперационных осложнений чрезвычайно важным в раннем послеоперационном периоде является:

  • проведение адекватного обезболивания с применением наркотических и ненаркотических анальгетиков;
  • устранение гиповолемии;
  • раннее расширение двигательного режима.
На втором этапе пациентка находится на общем отделении. Здесь проводится контроль за состоянием послеоперационных швов, продолжение начатой терапии, а также профилактика и диагностика гнойно-воспалительных осложнений проявляющихся, как правило, на 6- 7-е сутки послеоперационного периода.

(с.я. 2 п.я. 3 юн. 4 миелоц.) (плазм, кл. 1) / (моноциты лимфоциты) (эозинофилы 1)

В норме этот показатель составляет от 0,5 до 1,5. Увеличение индекса характеризует повышение воспалительной реакции. Различные модификации ЛИИ до настоящего времени широко используются в клинической практике.

Новым подходом к диагностике и прогнозированию ПГВО может быть использование лейкоцитарной формулы крови в качестве интегрального показателя, отражающего особенности нейрогуморальной реакции организма на различное по силе стрессовое воздействие. По данным Л. X.

Гаркави (1990), реакции острого и хронического стресса вызываются при действии сильного раздражителя. Раздражители слабой силы вызывают реакцию тренировки, а раздражители сретнеи силы - реакции спокойной и повышенной активации.

К неблагоприятным реакциям относятся реакции стресса, тренировки и активации, протекающие с явлениями десинхронизации, что свидетельствует о снижении естественной резистентности организма и об ухудшении клинического течения заболевания.

Одним из традиционных способов профилактики ПГВО в настоящее время является интраоперационная антибиотикопрофилактика.

К настоящему времени в хирургической практике накоплен опыт применения для профилактики ПГВО иммуномодулирующих препаратов (тимолин, тимоген, интерлейкин). Он свидетельствует о возможности повышения естественных защитных механизмов макроорганизма и, тем самым, управлять течением послеоперационного периода.

Сегодня иммунотерапия представлена не только препаратами естественного или синтетического происхождения. Различные физико-химические факторы, такие как ультразвук, магнитное поле, экстракорпоральные методы детоксикации, игло- и лазеропунктура, также относятся к полноправным средствам иммунотерапии.

С целью повышения иммунореактивности и улучшения заживления операционной раны у гинекологических больных применяют трансфузии облученной лазером и ультрафиолетом аутокрови.

На третьем этапе пациентка наблюдается в женской консультации по месту жительства. Большой акцент здесь ставится на проведение физиотерапевтических процедур и рассасывающую терапию.

Четвертый этап предполагает проведение реабилитационных мероприятий у женщин в условиях специализированного санатория. Кроме общеукрепляющего лечения пациенткам по показаниям может быть назначены бальнеотерапия, грязелечение.

Подготовительный этап.

•  психологическая;

•  общая соматическая(её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании);

•  специальная(её необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, например назначение диеты, клизмы).

«Пустой желудок»

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больной с утра в день операции не ест и не пьет ни капли жидкости, а накануне не очень плотно ужинает в 5-6 ч вечера. 

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму

Опорожнение мочевого пузыря

Премедикация

•  снижение эмоционального возбуждения;

•  нейровегетативная стабилизация;

•  снижение реакций на внешние раздражители;

•  создание оптимальных условий для действия анестетиков;

•  профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

•  уменьшение секреции желёз.

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ.

1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам).

2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Всё это делает их ведущими средствами премедикации.

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).

4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин).

5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин наркотин папаверин кодеин тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков.

6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз.

Выделяют 3 основных вида предоперационной подготовки: психологическая, общесоматическая, специальная.

Психологическая подготовка.

Большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией Врач должен «заразить» больного определенным оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.

Это достигается путем помещения пациента в палату с выздоравливающими больными, устранением страха перед операцией в процессе беседы; врачу следует делать акцент на уверенность в благоприятном исходе лечения.

Замечательный терапевт Г. А.Захарьин писал: «Следует помнить, что больные вообще находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадеживать выздоровлением».

Огромную роль в психологической подготовки играет морально-психологический климат в отделении. Предоперационный период является моментом самого широкого применения деонтологии. Хирург В.Н.Шамов указывал на 2 случая самоубийства в результате расстройства психики у больных, связанных с переживаниями перед операцией.

Поэтому таким лабильным больным наиболее часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Задачей врача и всего медперсонала является максимальное устранение моментов, дополнительно раздражающих больного.

Много лет дискутировался вопрос о том, следует ли говорить больному, когда будет операция или не предупреждать заранее о дне и часе операции. Большинство склоняется за предупреждение сообщения. Неожиданное объявление ведет к более значительным волнениям.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди, как никто другой, могут влиять на настрой пациента, а кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь (пример, когда родственники не знают даже о тяжести заболевания).

Доставка больного в операционную должна быть без спешки, на каталке. В операционной должна быть тишина, крики и споры недопустимы. Больной не должен видеть отходы операций, кровавые тампоны и т. д. Не желательно, чтобы в операционном зале было более 2-х столов.

Общесоматическая подготовка.

Задача общесоматической подготовки — добиться компенсации нарушений функции органов и систем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний, а также создание их функционального резерва.

Так, при гипертонии проводится гипотензивная терапия, при наличии анемии возможна гемотрансфузия. Важным моментом общесоматической подготовки является профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимо выявление очагов инфекции и их санация.

У больных с остеомиелитами в предоперационном периоде обязательна санация зубов и полости рта (инфекция при кариесе оседает в длинных трубчатых костях).

Специальная подготовкапроводится не при всех оперативных вмешательствах.

Примером специальной подготовки могут служить операции на толстом кишечнике. Специальная подготовка здесь необходима для уменьшения бактериальной загрязненности кишки и заключатся в бесшлаковой диете, выполнении клизм и назначении антибактериальных препаратов.

Подготовка начинается за 5−6 дней до операции. Больной принимает легко усваиваемую пищу (молочно-растительную), получает антибиотик типа канамицина или колими-цина, которые подавляют патогенную флору кишечника, сульфаниламидов (сульфосал азин).

При варикозной болезни, осложненной трофической язвой, в предоперационном периоде требуется специальная подготовка, направленная на уничтожение на дне язвы некротических тканей и бактерий, а также на уничтожение воспалительных изменений кожи и индурации тканей.

Больные проходят курс физиотерапии (кварц, поляризующая светотерапия), перевязки с антисептиками и водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин) в течение 7−14 дней, а затем выполняется комбинированная венэктомия.

При стенозе привратника промывание желудка перед операцией проводят в течение 3−5 дней.

Непосредственная подготовка больного к операции.

Перед плановой операцией накануне больной должен принять душ или вымыться в ванне, сменить нательное белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Бритье предполагаемого операционного поля осуществляется утром в день операции медицинской сестрой, чтобы мелкие ссадины не инфицировались.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра он не ел и не пил, а накануне мог ужинать в 1700-1800. Если же операция экстренная, то необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

При обычной предоперационной подготовке желудочно-кишечного тракта очистительная клизма делается накануне вечером и утром за 2−3 часа до операции. Если больной перед операцией не смог помочиться, то необходимо катетеризация мочевого пузыря.

Степень риска операции и наркоза.

Степень риска

Баллы

Характеристика

1

1,5

практически здоровые пациенты

2

2−3

легкие заболевания без нарушения функций

3 (значительная)

3,5−5

тяжелые заболевания с нарушением функций

4 (высокая)

5,5−8

тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного

5 (крайне-высокая)

8,5−11

можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее

Степень риска

Характеристика

6

больные 1−2

категорий, оперируемые в

экстренном порядке

7

больные 3−5

категорий, оперируемые в

экстренном порядке

Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз включает в себя следующие разделы:

  • Обоснование клинического диагноза.
  • Показания и противопоказания к операции.
  • План операции.
  • Вид обезболивания.
  • Степень риска операции и наркоза.
  • Согласие больного на операцию.

Показания к операции кесарева сечения

Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:

  • полное предлежание плаценты;
  • тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
  • угрожающий разрыв матки;
  • абсолютно узкий таз;
  • опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.

[11], [12], [13], [14], [15]

Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери.

В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.
  • Полное предлежание плаценты.
  • Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.
  • Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.
  • Два и более рубца на матке после кесарева сечения.
  • Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.
  • Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.
  • Пороки развития матки и влагалища.
  • Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.
  • Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.
  • Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.
  • Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
  • Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.
  • Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.
  • Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
  • Поперечное положение плода.
  • Сросшаяся двойня.
  • Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.
  • Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.
  • Три и более плода при многоплодии.
  • Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
  • Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.
  • Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.
  • Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.
  • Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
  • Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
  • Обострение герпетической инфекции половых путей.
  • Клинически узкий таз.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
  • Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
  • Острая внутриутробная гипоксия плода.
  • Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
  • Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
  • Предлежание или выпадение петель пуповины.
  • Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).
  • Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
  • Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
  • Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении новорожденного со среднетяжелой и тяжелой асфиксией.

VI. Осложнения со стороны мочевыделительной системы

  • кровотечение,
  • развитие раневой инфекции,
  • расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение— наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекцииможет протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения — сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции.

Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла.

Расхождение швов (эвентерация)наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин).

Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним — наркомании. Это особенно актуально в наше время.

В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5−6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики.

Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример:У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системымогут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии— тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей.

Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

  • ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;
  • воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);
  • обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);
  • коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;
  • использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);
  • применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);
  • бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.
IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыханиянаиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение —развитие острой дыхательной недостаточности,связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыханияявляются:

  • ранняя активизация больных,
  • адекватное положение в постели с приподнятым головным концом
  • (положение Фовлера),
  • дыхательная гимнастика,
  • борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,
  • банки, горчичники, массаж, физиотерапия),
  • разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,
  • назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,
  • санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полостив послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта.

Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника).Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца;

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

  • бережное отношение с тканями;
  • минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);
  • тщательное гемостаз;
  • новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

  • ранняя активизация больных с ношением бандажа;
  • рациональный режим питания (малыми удобными порциями);
  • адекватное дренирование желудка;
  • введение газоотводной трубки;
  • стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40−60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);
  • 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;
  • ГБО-терапия.
В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит).

Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и пр.

При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, открывают кран с водой, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут теплую грелку.

Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжелое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на все время раннего послеоперационного периода.

VII. Пролежни- это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушений микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Пролежни образуются у тяжелых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и создается выраженное сдавление кожи и ПЖК.

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

  • ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);
  • чистое сухое белье;
  • резиновые круги (подкладывают в области наиболее чистых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);
  • противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);
  • массаж;
  • обработка кожи антисептиком.

Для чего выполняют кесарево сечение?

Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Наличие показаний для проведения операции кесарева сечения.

  • Живой и жизнеспособный плод (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
  • Отсутствие симптомов инфекционного процесса в родах.
  • Опорожненный мочевой пузырь.
  • Выбор оптимального времени операции (не следует выполнять слишком поспешно или как «операцию отчаяния»).
  • Присутствие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога.
  • Согласие беременной (роженицы) на операцию.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Анестезиологическое пособие: общая многокомпонентная анестезия, регионарная анестезия.

[23], [24], [25], [26]

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Морфин эпидурально 3-5 мг, или Суфентанил эпидурально 10-20 мкг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью или Фентанил эпидурально 50-75 мкг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

1.Спаечная болезнь.

2.Болезни рубцов (келоидные рубцы, изъявление).

3. Послеоперационные грыжи.

Осложнения могут возникнуть и в других системах. Основной задачей в послеоперационном периоде является их своевременное выявление и лечение.

В заключении необходимо подчеркнуть, что активное ведение больного после операции, нормализация различных сторон обмена, полноценное восполнение энергетических затрат организма, витаминотерапия являются важнейшими условиями благоприятного течения послеоперационного периода.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 60-90 мг. Применение тонких (22 G и тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли.

Даже при уровне блокады Th4 беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к МА опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50-100 мкг) в сочетании с бу-пивакаином при СА.

Длительная спинальная анестезия при кесаревом сечении целесообразна при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии ЛС.

Контрольные вопросы Предоперационный период

  1. Задачи предоперационного периода.
  2. Понятие об экстренных, срочных и плановых операциях.
  3. Абсолютные и относительные показания к операциям.
  4. Критерии операционно-анестезиологического риска.
  5. Методы психологической подготовки к операции
  6. Эндогенные очаги инфекции и их предоперационная санация.
  7. Специальная предоперационная подготовка при операциях на кишечнике.
  8. Специальная предоперационная подготовка при операциях на желудке.
  9. Структура и задачи предоперационного эпикриза.

Общие мероприятия по подготовке больных к плановой операции

Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экстренной ситуации - в/в перед индукцией) за 30-40 мин до плановой операции

Атропин в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе

Кетопрофен в/в 100 мг, за 30-40 мин до плановой операции или Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, за 30-40 мин до плановой операции. В плановой ситуации назначают: Ранитидин внутрь 150 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции или Циметидин внутрь 400 мг или в/м 300 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции

Метоклопрамид в/в 10 мг, за 1,5 ч до индукции

Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,

Метоклопрамид в/в 10 мг,

Омепразол в/в 40 мг.

Не существует единого мнения относительно опорожнения желудка. Автору импонирует следующая методика

Если от момента приема пищи прошло 3-4 ч и риск трудной интубации трахеи невысок, достаточно вышеуказанной профилактики. Если от момента приема пищи прошло менее 3-4 ч и риск трудной интубации высок, необходимо сопоставить значимость последствий гиперкатехоламинемии и «запуска» рвотного рефлекса в ответ на введение желудочного зонда с риском развития аспирации желудочного содержимого в трахею при отказе от его введения и собственными навыками интубации трахеи у беременных.

Вывод подскажет оптимальное решение проблемы. Как средство удаления желудочного содержимого назогастральный зонд ненадежен (но, если применяют, диаметр должен быть максимальным), его наличие в желудке во время индукции увеличивает риск регургитации, в связи с чем перед индукцией зонд лучше удалить.

Затем необходимо:

  • ввести в вену (периферическую и/или центральную) катетер большого диаметра (1,7 мм);
  • установить катетер в мочевой пузырь (решает акушер, если нет прямых показаний);
  • проводить стандартный мониторинг;
  • уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо путем подкладывания валика под правую/левую ягодицу;
  • провести преоксигенацию 100% кислорода в течение 3 мин (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи). Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи (оценка трудности по S.R. Mallampati), риск неудачи при ее выполнении значительно снижается: осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения - время на их выполнение. Жизнь роженицы имеет приоритет над родоразрешением, но следует помнить и о высокой ответственности за благополучное рождение новой жизни.

Необходимое оснащение включает (перечень должен регулярно пересматриваться):

  • второй ларингоскоп;
  • набор эндотрахеальных трубок;
  • комбинированную трубку с обтуратором пищевода;
  • набор ротовых воздуховодов; о носовые воздуховоды;
  • ларингеальные маски (размер 3 и 4) для временного поддержания адекватной вентиляции в критической ситуации;
  • набор для коникотомии;
  • набор для дилатационной трахеостомии; о фибробронхоскоп;
  • высокий профессиональный уровень применения всего перечисленного по осознанному алгоритму. Описанная предоперационная подготовка целесообразна у всех беременных, методом родоразрешения которых является операция кесарева сечения, т.к. в случае неудачи при выполнении регионарных методов альтернативой будет эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечении, но без времени на подготовку.

Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения. У особо возбудимых лиц боязнь болей, тревога за исход операции, пережи вания по поводу характера заболевания могут привести к перенапряжению нервной системы (см.

Неврозы), в связи с чем у них наблюдается холодный пот, сухость во рту, гиперадреналинемия и др. В П. п. проводят тщательную профилактику этих явлений, что одновременно служит и профилактикой операционного шока (см.) и ряда других возможных осложнений во время операции.

Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его повышенную возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают аналгезирующие средства (см.), транквилизаторы (см.), снотворные средства (см.

), электросон (см.). Когда у больного возникают мучительные вопросы и тяжелые переживания, целебное значение приобретает успокаивающее слово врача, чуткое, внимательное отношение всего персонала (см. Деонтология медицинская).

Большую роль играет продуманная организация работы в хирургическом отделении, при к-рой исключаются контакты больных, ожидающих операцию, с больными, только что перенесшими ее, вид которых, стоны, рвота, промокшие кровью повязки могут произвести тяжелое впечатление.

Охранительное значение для нервной системы имеет преднаркозная премедикация (см. Наркоз), назначаемая анестезиологом. В результате ее резко снижается нервное напряжение непосредственно перед операцией; ночью больной спит, в операционную поступает на каталке в дремотном состоянии.

При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы (см.) небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. При незначительном ослаблении функции сердечно-сосудистой системы (бледность кожи, тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов) без явлений органических изменений обычно бывает достаточным назначение в течение нескольких дней внутрь кордиамина или одного из сердечных гликозидов и внутривенно по 20— 40 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 3 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты;

подготовка к большим операциям выражается в более длительном проведении перечисленных мероприятий. При органических поражениях сердца и сосудов добавляют соответствующие специальные средства — гипотензивные, сосудорасширяющие, спазмолитические.

Учитывая, что большие операции обычно связаны со значительной кровопотерей (см.), перед ними делают однократное или повторное переливание крови (см.) по 200—250 мл. Переливание крови особенно важно при анемии, т. к.

больные, в крови которых содержание гемоглобина ниже 58—66 г/л, плохо переносят операцию, у них чаще развиваются и тяжелее протекают осложнения как во время операции (шок, гипоксемия и др.), так и в послеоперационном периоде (замедленная регенерация тканей, инфекция операционной раны, расхождение швов и др.).

Больным с анемией сначала повторными переливаниями крови повышают содержание гемоглобина до 100— 108 г/л, улучшают функцию кроветворных органов и только после этого производят операцию, обеспечивая переливание крови также во время и после нее.

Плановые операции не назначают в период менструаций, т. к. в эти дни отмечается повышенная кровоточивость и снижение иммунобиологической реактивности организма. Для профилактики тромбозов (см.) и эмболий (см.

), особенно у больных с варикозным расширением вен (см.), флебитом (см.) или тромбофлебитом (см.) в прошлом и настоящем, а также у обычно предрасположенных к тромбоэмболиям больных раком, в П. п. исследуют уровень протромбина и в случае его повышения назначают антикоагулянты (см.); проводят также леч. физкультуру, бинтование нижних конечностей и др.

Подготовка органов дыхания направлена на уменьшение вероятности развития послеоперационных легочных осложнений, встречающихся довольно часто и приводящих иногда к летальному исходу (см. Послеоперационный период).

Воспалительные процессы верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы (ринит, синусит, острый и хрон, бронхит, пневмония и др.) служат противопоказанием к плановым операциям и подлежат лечению в П. п.

При этом широко используются отхаркивающие средства (см.), антибиотики, сульфаниламидные препараты (см.), физиотерапевтические процедуры, ингаляции и др. У больных с эмфиземой легких (см.) п пневмосклерозом (см.

) для улучшения проходимости трахеи и бронхов и увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), леч. бронхоскопию (см.) с применением антисептических средств (см.

) и протеолитических ферментов (см. Пептид-гидролазы), кислородную терапию и комплекс дыхатель ной гимнастики. Для профилактики бронхита (см.), ателектаза (см.), ателектатической пневмонии (см.) и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной или брюшной полости) необходимо научить больного правильно и глубоко дышать и откашливать мокроту.

В П.п. проводят санацию полости рта (см.) с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики таких послеоперационных осложнений, как паротит (см.), стоматит (см.), глоссит (см.), пародонтоз (см.) и др.

Очищение жел.-киш. тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Однако частое применение слабительных средств приводит к снижению тонуса кишечной стенки, ослаблению перистальтики, развитию метеоризма.

в тканях накапливаются соединения, вызывающие сдвиг pH среды в кислую сторону и обусловливающие картину тяжелой интоксикации (см.) с рвотой, метеоризмом, олигурией и т. п. Поэтому к назначению слабительных средств и голоданию в процессе предоперационной подготовки следует прибегать лишь по особым показаниям, гл. обр.

В П. п. проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале больного были обнаружены яйца глист. Это особенно важно при аскаридозе, т. к. аскариды после операции могут выходить с рвотными массами п попадать в дыхательные пути, становясь причиной асфиксии, могут закупоривать желчные пути, обусловливая развитие желтухи, проникать через швы анастомозов в брюшную полость, вызывая развитие перитонита и т. д.

Литература:

  1. Капис М. Послеоперационный период. — М. — Л. — 1930.
  2. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. — М. -1989.
  3. Медведев Н.П. Биохимические нарушения при хирургических операциях и их коррекции. — Казань. — 1967.
  4. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жибровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М. -1990.
  5. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии / под редакцией Н.И.Блинова. -Л.-1965.
  6. Петров С.В. Общая хирургия. — С-Петербург. -1999.
  7. Рыжов П.В. Предоперационный и послеоперационный периоды у больных пожилого возраста. — Кишинев. — 1964.
  8. Стручков В .И. Послеоперационный период и послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение. // Руководство по хирургии. Т.1. — 1962. -С. 226−246.
  9. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. — М. -1988.
  10. Шубин В.Н. До- и послеоперационный период. — Казань. -1965.

Индукцированная анестезия при кесаревом сечении

Кетамин в/в 1 - 1,2 мг/кг, (схема 1) или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно (схема 2) или Кетамин в/в 0,5-0,6 мг/кг,

Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, (схема 3) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг, 

Кетамин в/в 0,8-1 мг/кг, (схема 4) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

Гексобарбитал в/в 3-3,5 мг/кг, однократно (схема 5).

Если нет противопоказаний, индуцированная анестезия при кесаревом сечении проводится в/в кетамином или гексобарбиталом (или их сочетанием соответственно). При кровотечении альтернативы кетамину нет, но следует помнить, что иногда у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения ЛС может снижать сократительную способность миокарда вследствие симпатической гиперстимуляции.

Транексамовая кислота в/в 8-9 мг/кг, однократно.

Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, однократно.

После индукции анестезия при кесаревом сечении проводится суксаметонией хлорида (желательно, чтобы общая доза до извлечения плода не превышала 180-200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ.

Единственным ЛС, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид. Суксаметония хлорид плохо растворим в жирах, имеет высокую степень ионизации. В связи с этим он проходит через плаценту в очень небольших количествах.

Однократное введение роженице ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то, несмотря на введение матери минимальных доз суксаметония хлорида, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости.

Фентанил в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), однократно, затем через 15-20 мин I в/в 1,4 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), однократно по показаниям

Дроперидол в/в 0,035-0,07 мг/кг, однократно.

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят: Фентанил в/в 1,4-2 мкг/кг, однократно, затем через 25-30 мин в/в 0,7-0,8 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,07-0,14 мг/кг, однократно.

Транексамовая кислота в/в 5-6 мг/кг, однократно.

До извлечения плода продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1:1, миорелаксацию поддерживают суксаметония хлоридом или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурия хлорид).

Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После извлечения плода вводят антибиотик (профилактика интраоперационного инфицирования - согласовать с акушером).

После отделения и удаления плаценты - метилэргометрин (при отсутствии противопоказаний) и/или переходят на инфузию окситоцина (согласовать с акушером): Метилэргометрин в/в 1 мл, однократно или Окситоцин в/в 5-10 ЕД, однократно, затем капелъно 5-10 ЕД.

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно или Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно.

После пережатия пуповины продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и переходят к НЛА или атаралгезии. Вводят фентанил и диазепам или мидазолам в эквивалентной дозе.

Необходимо помнить о наличии у диазепама энтеропеченочного цикла, провоцирующего наступление реседации, совпадающей по времени с появлением активных метаболитов. В течение нескольких часов такой феномен рикошета может вызвать не только реседацию, но и дыхательную недостаточность.

Повторно фентанил вводят через 15-20 мин в дозе -1,4 мкг/кг (0,1 мг), прекращая введение за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). При наличии показаний применяют дроперидол.

Беременным с исходной симпатикотонией и/или гестозом (см. алгоритм) показано включение в схему анестезии центральных альфа-адреностимулирующих ЛС (клонидин и его аналоги - дексамедетомидин и др.) и/или ингибиторов протеаз (транексамовая кислота).

Анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью с применением клонидина (схемы 4 и 5) идентична вышеизложенной. Клонидин вводят сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемического статуса, при необходимости - коррекция;

В течение 5 мин оценивают показатели АД, ЧСС, уровень сознания, на основании данных ЧСС определяют и вводят необходимую дозу атропина (метоциния йодида). Вследствие анальгетического, седативного и вегетостабилизирующего свойств клонидина повышается чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3 сравнению со стандартными. Индукцию проводят кетамином или гексеналом.

После извлечения плода вводят фентанил и диазепам (или мидозалам). Фентанил применяют повторно через 25-30 мин в зависимости от травматичности и длительности операции.

По сравнению со стандартной анестезия при кесаревом сечении обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра-и послеоперационном этапах: после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.

Анестезия при кесаревом сечении с применением транексамовой кислоты идентична вышеизложенным. Помимо предложенного выше варианта существует еще один вариант применения транексамовой кислоты - 7-8 мг/кг перед индукцией и в этой же дозе в/в капельно каждый час операции.

Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить дозы наркотических анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов, а значит, и частоту побочных эффектов и осложнений, сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).

При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатикотонией и тяжелым гестозом при кесаревом сечении показано применение сочетанной (эндотрахеальной и регионарной) анестезии при кесаревом сечении, в которой аналгезия и НВТ представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты - эндотрахеальной, что вместе называется многокомпонентной сбалансированной на уровне подкомпонентов и путей их введения анестезией.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass