Рассеянный склероз на МРТ: очаги и признаки заболевания

Что такое рассеянный склероз, причины возникновения

Рассеянный склероз – хроническое заболевание, в результате которого постепенно происходит разрушение нервной системы организма. По самым разным причинам – от наследственных, до поражения вирусами или бактериями – нарушается работа иммунной системы.

Иммунные клетки вместо защиты поражают ткани организма, в том числе белое вещество головного и спинного мозга. Происходит нарушение их функций, что отражается на снабжении органов и тканей нервными клетками. В результате теряется связь с центральной нервной системой.

Коварство болезни заключается в медленном прогрессировании с чередованием фазы обострения и временного улучшения. Постепенно больной утрачивает способность работать, а затем и обслуживать себя. Наступает инвалидность и потребность в постоянном уходе.

Объективное неврологическое обследование

Установить точный диагноз на начальной стадии достаточно сложно из-за смешанной симптоматики. Его сложно отличить от заболеваний со схожими симптомами: болезни Лайма (возбудитель – микроорганизмы боррелии, передающиеся с укусами клещей), ревматических заболеваний (красная волчанка, узелковый периартрит и т.п.), характеризующимися сбоем в работе иммунной системы.

У женщин течение болезни проходит значительно мягче, чем у мужчин. В силу гендерных особенностей, у них менее выражены симптомы и признаки рассеянного склероза. Но всё же можно выделить ряд общих симптомов.

Какие признаки должны стать поводом для обращения к врачу-неврологу?

  • головокружение, обусловленное нарушением кровообращения головного мозга, приводящее к нарушению баланса тела;
  • нарушение зрения – чаще одного глаза. Пациент теряет чёткость картинки, тускнеют цвета;
  • покалывание и онемение конечностей, тремор меняется почерк, становится сложно выполнять работу, связанную с мелкой моторикой;
  • спазмы мышц (нечасто судороги) – как осложнение воспаления проводящих путей центральной нервной системы, проявляются в определённых группах мышц;
  • периоды депрессии, нарушение интеллектуальных способностей. Пациент с трудом усваивает информацию;
  • хроническая усталость, сопровождающаяся постоянной сонливостью и снижением работоспособности;
  • увеличивается чувствительность к перепаду температуры. Баня или сауна могут резко ухудшить самочувствие;
  • проблемы с кишечником, мочевым пузырём.

Диагностикой и лечением рассеянного склероза занимается врач-невролог. При первичном обследовании он должен определить классические и редкие симптомы заболевания и поставить диагноз ещё на стадии амбулаторно-клинического исследования.

Диагностика начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач задаёт уточняющие вопросы и проводит первичный осмотр. Важно выяснить хронологию появления симптомов, узнать, проводилось ли обследование у других специалистов, каков был поставлен предварительный диагноз.

Если назначалось лечение, то нужно выяснить название и дозировку препаратов. Особый акцент следует сделать на перенесённые ранее вирусные инфекции, которые могут спровоцировать рассеянный склероз. Уточнить, возможен ли наследственный фактор – болезни родственников, родителей. Важно выяснить, есть ли зависимости от курения, наркотиков или алкоголя.

Предварительная диагностика обычно включает следующие пункты:

  • выявление симптомов, указывающих на вероятность рассеянного склероза;
  • уточнение соответствия их критериям РС;
  • исключение заболеваний с похожей клинической картиной;
  • определение типа течения болезни;
  • определение стадии РС;
  • определение степени поражения и степени инвалидности больного.
После проведения полного опроса врач назначает лабораторные и аппаратные исследования, которые помогут в уточнении диагноза.

При проведении обследования доктор при помощи специального молоточка выявляет участки поражения белого вещества. Важно установить участки, поражённые в разное время. Для этого оцениваются:

  • тонус и сила мышц, движения конечностей
  • поверхностная и глубокая чувствительность.
  • ощущения температуры, прикасаний и болезненности на симметричных участках;
  • правильность работы черепных нервов. Выявляется факт косоглазия, раздвоенности зрения, выпадения полей видимости;
  • движения мышц лица, языка, шеи, глотки;
  • наличие тремора рук, изменение почерка, шаткость в позе Ромберга.
Строение человека

Проводить обследования желательно на протяжении нескольких дней, чтобы сравнить функциональные изменения. Одним из характерных признаков РС является выпадение брюшных рефлексов в первый приём и восстановление к следующему приему.

Рассеянный склероз (или множественный склероз, sclerosisdisseminata) сопровождается хроническим аутоиммунным воспалительным процессом в белом веществе центральной и периферической нервной системы, повреждением миелиновых оболочек нервных волокон в виде склеротических бляшек.

Одновременно с демиелинизацией происходит гибель нервных клеток. Рассеянный склероз характеризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим пациентов к инвалидности. Причины аутоиммунных заболеваний до конца не изучены, нет единого возбудителя или повреждающего фактора, вызывающего эти процессы.

Считают, что вирусные агенты могут являться пусковым моментом в развитии РС – стимулируют воспалительно-аутоиммунные реакции, разрушения миелина и повреждения нервных волокон, что выражается в разнообразных симптомах заболевания:

  • Снижение остроты зрения, четкости изображения.
  • Преходящая слепота (на один или оба глаза), пелена перед глазами.
  • Расстройства движения глазных яблок, головокружения.
  • Пирамидные симптомы – центральные парезы с высокими сухожильными рефлексами, клонусы стоп, патологические пирамидные рефлексы, отсутствие брюшных кожных рефлексов.
  • Пошатывание при ходьбе, расстройство координации движений, чувствительности.
  • Асимметрия сухожильных рефлексов.
  • Повышенная утомляемость, перепады настроения, нарушения памяти.
  • Интенсивные боли по ходу позвоночника, усиливающиеся при сгибании шеи.
  • Нарушение функции тазовых органов.
  • Психотические расстройства при поражении гиппокампа.
  • Прогрессирующая утрата мышечной массы (амиотрофия).
Рассеянный склероз может начинаться с ретробульбарного неврита (воспаления зрительного нерва) и чувствительных расстройств, поражения пирамидных путей и мозжечка. По мере прогрессирования заболевания присоединяются новые проявления в виде полинейропатии, происходит атрофия клеток головного и спинного мозга.

Характерным для РС является ухудшение состояния при перегревании — так называемый синдром горячей ванны, феномен Ухтоффа. Такая разнообразная симптоматика, отсутствие специфических рентгенологических, электрофизиологических, лабораторных критериев, однозначно говорящих в пользу рассеянного склероза (выявление в цереброспинальной жидкости олигоклонального IgG не абсолютно специфично), вызывает трудности в диагностике на ранних этапах заболевания.

Диагностические критерии рассеянного склероза

Для обследования пациентов с подозрением на РС разработаны специальные диагностические протоколы, которые принимают во внимание клиническую картину, неврологический осмотр, офтальмологическое обследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики, характер течения заболевания.

Мозг

К характерным клиническим симптомам относят отсутствие брюшных рефлексов, наличие тазовых нарушений, побледнение височных половин диска зрительного нерва, пентада Марбурга, триада Шарко. Заболевание имеет несколько вариантов развития, к ним относятся:

  • Реммитирующее течение – обострения сменяются полным отсутствием жалоб и прогрессирования заболевания. Спокойные периоды могут длиться на протяжении десяти лет.
  • Первично-прогрессирующее – постоянное ухудшение течения с нарастанием симптоматики, ухудшением состояния пациента.
  • Вторично-прогрессирующее – после периода мнимого улучшения наступает период прогрессивного ухудшения, приводящий к инвалидности.
  • Доброкачественное течение – минимальное количество симптомов на протяжении многих лет, заболевания как бы замораживается на одном уровне.
  • Злокачественное – рассеянный склероз убивает пациентов в течение года.

Неврологи выделяют несколько характерных стадий развития болезни — дебют, обострение (экзацербацию), ремиссию (затихание), хроническое прогрессирование, стабилизацию, декомпенсацию. При осмотре врач может заподозрить заболевание нервной системы на основании жалоб, изменений в неврологическом статусе, но для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования.

Среди лабораторных методов исследования в диагностике рассеянного склероза имеют ценность только показатели цереброспинальной жидкости. Наиболее информативны — индекс IgG, олигоклональные полосы IgG, содержание и индекс свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа. В дополнение к пункции проводят исследования вызванных потенциалов мозга.

Все перечисленные методы обследования не всегда позволяют точно установить распределение очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, это стало возможным благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

С 2001 г. для подтверждения диагноза рассеянного склероза используют диагностические критерии МакДональда с учетом результатов МРТ головного и спинного мозга, как доказательства распространения патологического процесса в месте (локализация и количество) и во времени (возраст очагов), которых достаточно для достоверной диагностики заболевания. В 2010 году они были упрощены.

  1. Распространение в месте подтверждается наличием более одного T2-очага (накопление контраста не обязательно) в двух из четырех отделов мозга:
  • Перивентрикулярно(вблизи желудочков головного мозга).
  • Юкстакортикально(вблизи коры головного мозга).
  • Инфратенториально(в мозговых структурах, расположенных под наметом мозжечка).
  • Спинном мозге(если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).
  1. Распространение во времени:
  • Появлениеновых Т2-очагов, накапливающих парамагнитный контраст на повторных томограммах, в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда они были сделаны.
  • Одновременное выявление накапливающих и не накапливающих парамагнитный контраст очаговна томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.
Глаза, рука и голова
В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь на основании данных МРТ, если выявляют одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, поражаемых рассеянным склерозом. Диагноз может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни.

Проведение томографии для диагностики рассеянного склероза

С помощью МРТ при рассеянном склерозе выявляют распределение очагов демиелинизации в пространстве и определяют их возраст. Исследование проводят в трех плоскостях при толщине срезов 1-3мм. Сканирование рекомендуют проводить на аппаратах с силой магнитного поля более 0.

В настоящее время принято выделять несколько МРТ-проявлений рассеянного склероза в виде синдромов:

  • Хронической воспалительной демиелинизации.
  • Острой воспалительной демиелинизации.
  • Мультифокально-дегенеративной лейкоэнцефалопатии.
  • Мультифокально-диффузной лейкоэнцефалопатии.

Наиболее информативны для МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе корональные (вид спереди) и сагиттальные срезы на томографах с силой поля 1-2Тл. Исследование проводят в горизонтальном положении, головой к магниту, без предварительной подготовки, соблюдая рекомендации радиологов.

Режимы сканирования

Обычно используют Т1 и Т2 взвешенные последовательности, они предназначены для использования различий тканей по Т1 и Т2 с целью создания максимального контраста между ними в норме и патологии, что позволяет получать большое количество типов изображений при МРТ диагностике рассеянного склероза.

Взвешенные последовательностиВремя эхо (ТЕ)Время повторения (ТR)
Т115-30мс300-500мс
Т260-120мс1600-2500мс
Мужчина у врача
Обязательно используют методику турбо-спин-эхо, последовательность FLAIR (Т2 с подавлением сигнала от жидкости), а также трехмерную ангиографию – 3D TOF. По показаниям дополнительно проводят трехмерные градиентные последовательности с тонкими срезами, диффузионно-взвешенные (DWI).

Во время сканирования используют пульсовые последовательности с различными интервалами — «инверсию восстановления» (IR) и «спиновое эхо» (SE). Патологические изменения при МРТ проявляются по-разному, в зависимости от типа пульсовой последовательности:

  • очаги демиелинизации при режиме IR выглядят черными;
  • очаги демиелинизации при режиме SE выглядят белыми.

Нормальное белое вещество мозга визуализируется:

  • на Т1 взвешенных изображениях светлым;
  • на Т2 ВИ – темным.

Очаги демиелинизации за счет увеличения содержания воды имеют сигнал:

  • пониженной интенсивности на Т1-ВИ;
  • повышенной на Т2-взвешенных изображениях.

Перспективной является методика переноса намагниченности, основанная на обмене магнитными полями между несвязанными протонами воды и связанными протонами миелина, что значительно повышает контрастность изображения, позволяет лучше выявлять нервные волокна, лишенные миелина.

Особенно показана МРТ переноса намагниченности в ситуациях, когда имеются более двух атак заболевания, но клинически выявляют лишь один очаг в центральной нервной системе. Визуализация нескольких очагов в белом веществе головного мозга в этом случае помогает поставить точный диагноз.

Сомнение могут вызвать гигантские, похожие на опухоль участки, сопровождающиеся масс-эффектом (повреждающий эффект окружающих тканей от образования). Магнитно-резонансную томографию используют для контроля эффективности лечения РС — очаги демиелинизации изменяются в размерах с разной скоростью.

Некоторые из них полностью исчезают, в то время как другие возникают на новом месте. При динамическом сканировании видны обострения процесса на доклиническом уровне. Эффективность исследования повышается при применении методики контрастирования.

Невролог стучит по коленке
Для усиления структур мозга с отсутствующим или поврежденным гематоэнцефалическим барьером применяют контрастирование. С этой целью используют водорастворимые парамагнитные вещества на основе гадолиния, они проявляют эффект с первой до пятнадцатой минуты после внутривенного введения.

Способность накапливать контраст связана с активностью воспалительного процесса в нервном волокне, он проникает в зону воспаления и отека, вызывает усиление сигнала на Т1-ВИ в виде кольца вокруг появившихся новых или растущих участков склероза.

Чем выраженней поражение нервного волокна – тем ярче изображение. Этот процесс происходит в старых очагах, патологических участках, локализующихся в коре и подкорковом сером веществе, где они обычно не видны на стандартных Т2-изображениях.

Применение Магневиста (парамагнитное контрастное вещество на основе гадолиниума) повышает процент выявляемых бляшек, что позволяет определять тяжесть заболевания, назначать адекватную терапию. Рассеянный склероз на МРТ выявляют в десять раз чаще по сравнению с клиническими проявлениями заболевания.

В белом веществе спинного мозга и в глубинных отделах головного выявляют бляшки РС различного количества и размеров. Характерным является их расположение по краям мозолистого тела, в ножках, стволе, мозжечке.

В типичных случаях в структурах головного мозга в режиме Т2-взвешенных изображений выявляют очаги повышенной интенсивности овальной формы от 2 до 20 мм вдоль тел и рогов желудочков, в мозолистом теле, реже — в белом веществе полушарий головного мозга, стволе, мозжечке. Свежие очаги хорошо визуализируются при контрастировании.

Типичные МР-признаки склеротических бляшек в спинном мозге – располагаются на уровне первого-второго сегментов, диаметром не менее 3 мм, чаще в области задних и боковых столбов, без отечности спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография является безопасным методом диагностики, но существуют ограничения для ее проведения. Абсолютно противопоказана МРТ обладателям искусственного водителя ритма, эндопротезов с ферросплавами, металлических клипс на сосудах головного мозга, металлических осколков и пуль, дозаторов лекарств.

Исследование может быть сделано беременным женщинам в первые шесть месяцев беременности, людям, страдающим тяжелыми сердечно сосудистыми заболеваниями, клаустрофобией в том случае, если польза от полученной информации превысит риск.

МРТ диагностика рассеянного склероза – единственный метод, визуализирующий очаги поражения до клинических проявлений заболевания. Исследование позволяет определить точные размеры, локализацию, возраст патологического участка.

Лабораторная и аппаратная диагностика

Современные технологии позволяют обнаружить мельчайшие очаги патологии. Анализы биологических жидкостей организма позволяют определить природу заболевания. Проведение исследований необходимо для исключения либо подтверждения рассеянного склероза. Если факт заболевания не подтвердится, они могут помочь в постановке истинного диагноза.

 Анализ крови

Общий анализ крови малоинформативен при рассеянном склерозе, но позволит исключить патологии и инфекции, схожие по симптомам.

Метод магнитно-резонансной терапии является наиболее информативным из всех анализов. Он позволяет определить атрофию коры головного мозга и расширение полости мозговых желудочков.

Для получения качественного снимка при проведении процедуры используется парамагнитная контрастная жидкость. Благодаря ей становится возможным выявить участки, наиболее подвергнутые разрушению. МРТ делает возможным увидеть минимальные дефекты в белом веществе нервной ткани.

Для постановки диагноза «рассеянный склероз» достаточно выявить 4 участка с отсутствием миелина размером свыше 3 мм. При этом хотя бы один из них должен находиться рядом с мозговыми желудочками (первентрикулярно).

Один из обязательных анализов при РС. Многие пациенты боятся повреждения спинного мозга во время пункции, поэтому требуется психологически подготовить его. Во время анализа из спинномозгового канала забирается небольшое количество ликвора.

В фазе обострения РС в ликворе будет повышено содержание белка. Но при фазе спада его количество будет в норме. Поэтому для точного диагноза нужно путём электрофореза выделить олигоклональные иммуноглобулины класса G. Их наличие указывает на агрессию иммунных клеток к миелину.

Новейший метод диагностики позволяет вычислить активность ферментов нервной ткани, состояние ионного обмена в тканях, активность нейромедиаторов. Но СПЭМС не достаточно для постановки рассеянного склероза.

Исследование проводится при помощи электроэнцефалографа и позволяет установить состояние и степень повреждения нервных волокон. Определяются слуховые, зрительные и соматосенсорные потенциалы. Метод позволяет следить за состоянием больного во время проведения лечения, оценивать эффективность назначенных лекарств.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика производится доктором на основе данных, полученных при проведении всех аппаратных и лабораторных исследований. Именно благодаря дифференциальной диагностике можно отличить рассеянный склероз от заболеваний со схожей симптоматикой. Опыт и знания врача являются основным фактором в постановке правильного диагноза.

Сегодня большинство врачей-диагностов РС при постановке диагноза «рассеянный склероз» используют критерии МакДональда, врача-невролога из Новой Зеландии. Впервые он предложил использование критериев на международной коллегии в 2001 году, пересмотр критериев в 2006 г проводился международными экспертами, а последняя версия опубликована в журнале Lancet Neurology 21.12.2017.

Благодаря им значительно упрощается диагностика рассеянного склероза, основанная на клинических проявлениях заболевания.В основе постановки диагноза МакДональд выделил 5 основных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак, с учётом диссеминации во времени и в пространстве.
  • раннюю диагностику можно выполнить у пациента с клиническим изолированным синдромом в случае диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных СМЖ-специфических антител. При этом не требуется демонстрация диссеминации (распространения возбудителя) во времени.
  • симптоматические и/или ассимптоматические МР очаги, за исключением очага зрительного нерва, рассматриваются с позиции диссименации во времени и пространстве.

Также МакДональдом в отдельную группу были выделены критерии для постановки первично-прогрессирующего рассеянного склероза, что значительно упрощает диагностику заболевания на ранних стадиях.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass