Что это такое идиопатическая апластическая анемия

Кроветворение

Перед тем, как характеризовать нарушение системы кроветворения, стоит разобраться, каким образом созревают клетки.

Костный мозг является единственным органом кроветворения в организме. Он располагается в губчатых костях и эпифизах трубчатых костей. Пролиферация (увеличение) количества клеток происходит путём митоза, то есть деления клеток с равномерным распределением генетического материала.

Созревание клеток происходит между делениями. В этом им помогают различные вещества: гемопоэтические ростовые факторы, интерфероны, лимфокины, хемокины и другие. Они в дополнение активируют и регулируют иммунные реакции. Выделяют несколько кроветворных ростков.

Имеется несколько стадий для того, чтобы из стволовой клетки образовалась зрелая клетка крови. Как видно из схемы 1, клетка даёт начало другим, которые в свою очередь являются предшественниками третьим и так далее.

Конечным этапом кроветворения является выход зрелых функционально активных клеток в кровоток.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы:

  • общий анализ крови (выявляются нормохромная анемия при ЦП – 0,9, снижение количества ретикулоцитов, гранулоцитов, относительно небольшое повышение количества лимфоцитов, значительное сокращение числа тромбоцитов, увеличение СОЭ до 30–90 мм/ч);
  • исследование красного костного мозга (миелокариоцитов – менее 50 х 109/л при норме от 50 до 250 х 109/л, мегакариоцитов – 0 при норме от 50 до 150 в 1 мкл, лейко-эритробластическое отношение – 5:1–6:1 при норме 3:1 или 4:1);
  • трепанобиопсия гребня подвздошной кости (устанавливается жировое перерождение красного костного мозга);
  • анализ на железо сыворотки крови (повышение до 60 мкмоль/л при норме до 28);
  • сканирование костного мозга с Тх99 (выявляется значительное уменьшение активности костного мозга в позвоночнике, плоских костях, головках трубчатых костей).

Диагноз «апластическая анемия» ставится на основании данных объективного осмотра и лабораторных исследований:

  • при трехростковой цитопении – анемии (гемоглобина менее 110 г/л), гранулоцитопении (гранулоцитов менее 2,0 х 109/л), тромбоцитопении (тромбоцитов менее 100,0 х 109/л);
  • при снижении клеточности костного мозга наряду с отсутствием мегакариоцитов по результатам исследования пунктата костного мозга;
  • при аплазии костного мозга в биоптате подвздошной кости, преобладании желтого костного мозга.

Диагноз подтверждается на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных методов исследования. Характерные симптомы апластической анемии указаны выше.

В первую очередь из лабораторных анализов назначается общий анализ крови, в котором отражается уровень всех форменных элементов. Как уже упоминалось не раз, будет наблюдаться панцитопения – низкие уровни клеток крови.

Разновидности апластической анемии

Обнаруженная анемия характеризуется по цветному показателю. При апластической анемии она нормохромная или возможна незначительная гиперхромность. Ретикулоциты снижены или отсутствуют. Показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов) будут повышены.

Проводят пункцию костного мозга. Характеристика полученного пунктата будет зависеть от того попала ли игла в угнетённый очаг или в остатки нормально функционирующего костного мозга. В первом случае пунктат будет обеднён клеточными элементами, снижено количество молодых форм гранулоцитов, повышено процентное количество лимфоцитов, также нарушены процессы дифференцировки и пролиферации.

Обнаружение бластных клеток в пунктате не имеет отношения к апластической анемии, значит, следует искать другой патологический процесс, сходный с этим по клиническим проявлениям и нарушениям созревания кроветворных клеток.

Отмечается отложение избытка железа в виде пигмента в печени, селезёнке, костном мозге. Для правильной диагностики необходимо выяснить, что могло привести к сниженному уровню лейкоцитов (токсические вещества, лекарственные средства, инфекционные агенты, аутоиммунные поражения, хронические воспалительные процессы, гипотиреоз).

Анемия, похожая на апластическую, может возникать при парциальной красноклеточной аплазии. При таком состоянии изолированно нарушаются процессы синтеза и дифференцировки клеток эритроидного ряда, возможна выработка антител к клеткам костного мозга.

Диагноз апластической анемии ставится при наличии любых 2 критериев из перечисленных ниже:

  • уровень гемоглобина менее 100 г/л;
  • уровень лейкоцитов менее 3,5 * 109 /л (содержание гранулоцитов менее 1,5 * 109/л);
  • гипоклеточный костный мозг и уровень тромбоцитов менее 50 * 109/л.

Характеристика степеней тяжести апластической анемии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Критерии степени тяжести апластической анемии.

Степень тяжестиКритерии
Умеренная
  • уровень гранулоцитов более 0,5 * 109/л;
  • уровень тромбоцитов 20 – 50 * 109/л;
  • количество ретикулоцитов больше 1%;
  • имеется гипоплазия и аплазия костного мозга.
Тяжёлая
  • уровень гранулоцитов менее 0,5 * 109/л;
  • уровень тромбоцитов менее 20 * 109/л;
  • количество ретикулоцитов менее 1%;
  • имеется аплазия костного мозга (трепанобиопсия).
Очень тяжёлая
  • уровень гранулоцитов менее 0,2*109/л;
  • те же критерии, что и для тяжёлой степени.

Определение степени тяжести апластической анемии имеет значение при назначении терапии и сроков её проведения.

Картина периферической крови представлена трицитопенией. Снижение гемоглобина значительно и может достигать критического уровня 20 — 30 г/л. Цветовой показатель обычно равен единице, но в ряде случаев может быть гиперхромия и макроцитоз эритроцитов.

Количество ретикулоцитов резко снижено. Характерна выраженная лейкопения (агранулоцитоз). Абсолютное содержание лимфоцитов не изменено или снижено. Количество тромбоцитов всегда снижено, в некоторых случаях не удается обнаружить их вообще. В большинстве случаев увеличивается СОЭ (до 40 — 60 мм/час).

Клиническая картина заболевания позволяет сформировать первичное представление о патологии системы крови. Отправной точкой диагностического поиска является клиническое исследование крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов.

Диагноз АА устанавливают на основании типичной гистологической картины костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии гребня подвздошной кости. Для получения качественного (информативного) биоптата используются трепаны, выпускаемые промышленным способом (Sherwood medical).

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90 %. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·         общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);

·         миелограмма. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·       биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты·       коагулограмма;

·       группа крови и резус-фактор;·       ИФА на маркеры вирусных гепатитов;·       ИФА на маркеры ВИЧ;·       ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;·       иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

·       иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;·       общий анализ мочи;·       гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;·       ЭКГ;

·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);·           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);

·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);

·           коагулограмма;·           определение антитромбина III в плазмекрови;·           количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;·           миелограмма;·           цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);

·           pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;·           ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);

·           иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);·           иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;

·           стандартное цитогенетическое исследование;·           исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;·           группа крови и резус фактор;·           HLA – типирование;

·           бактериологическое исследование биологического материала;·           цитологическое исследование биологического материала;·           иммунограмма;·           гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);

·           Иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);·           исследование спинномозговой жидкости;·           эхокардиография;·           УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;

·           рентгенография придаточных пазух носа;·           рентгенография костей и суставов;·           КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;·           ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;

снижение гемоглобина менее 100 г/л, снижение уровня тромбоцитов менее 50×109/л, снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 1,5×109/л. [2, 3]Жалобы:Пациенты с АА как правило обращаются за медицинской помощью в связи со слабостью и риском сердечно-сосудистых осложнений, связанных с прогрессирующей анемией.

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наследственность, прием препаратов,  которые могут оказывать миелосупрессивный эффект или приводить к развитию гаптеновогоагарнулоцитоза, перенесенные инфекции.

Инфекции, как правило, бактериальные, включают сепсис, пневмонию, инфекции мочевых путей. Инвазивные грибковые инфекции являются частой причиной смерти, особенно у пациентов с длительной и тяжелой нейтропенией.

[5] Это было показано в обзоре, включающем анализ 174 пациентов с тяжелой апластической анемией на первом этапе проведения иммуносупрессивной терапии. По данным мультивариантного анализа предикторами более высокой выживаемости являлись молодой возраст, абсолютное количество нейтрофилов более 0,2 х109/л до начала ИСТ, отсутствие инвазивной грибковой инфекции и применение вориконазола.

[6]Физикальное  обследование:Физическое обследование, как правило, не информативно. [4] Наиболее часто выявляют бледность и петехиальные высыпания. Пальпация печени, селезенки, лимфатических узлов, для определения увеличения размеров данных органов.

Лабораторные исследования:ОАК: панцитопения в сочетании с уменьшением абсолютного количества ретикулоцитов. Анемия имеет нормохромный (нормальные цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в эритроците), нормоцитарный (нормальный средний объем эритроцита) характер.

Биохимические исследования проводят для исключения цитолиза, почечной недостаточности, гемолиза, мониторинга концентрации ЦсА и мониторинга побочных эффектов терапии.Тестирование сыворотки крови на маркеры вирусы гепатита В важно для выявления постгепатитной АА, которая может начинаться через 2-3 месяца после острого эпизода гепатита [2].

Серологические тесты часто могут быть негативны. Необходимо также проводить исследование на антитела к вирусу гепатита А, гепатита С, антитела к вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу. Вирус иммунодефицита человека не является причиной АА, но может приводить к изолированным цитопениям.

Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты позволяет исключить мегалобластную анемию, которая может проявляться выраженной панцитопенией. Если дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты подтвержден, то до установления диагноза АА необходимо проведение соответствующей терапии.

Повышенный уровень ферритина и сывороточного железа позволяет диагностировать вторичный гемосидероз. Перегрузка железом является важным фактором плохого прогноза при АА, в том числе у пациентов после трансплантации костного мозга.

гистологическое исследование костного мозга (биоптат  не менее 2х см) в сочетании с цитологическим и цитогенетическим исследованием являются необходимыми для установления диагноза АА и исключения других диагностических альтернатив (миелодиспластический синдром, острый лейкоз и другие заболевания с панцитопенией).

Цитологического исследования для верификации диагноза АА недостаточно, поскольку аспират может быть нормоклеточным в случае забора костного мозга из очага сохранного гемопоэза (“hotspot”). [2] Биоптат достаточного объема (более 2 см), полученный при трепанобиопсии, позволяет подтвердить преобладание жирового костного мозга над деятельным, исключить миелофиброз, инфильтрацию костного мозга бластами или опухолевыми клетками.

Скрининг врожденных заболеваний: Лимфоциты периферической крови должны быть исследованы на спонтанную и диэпоксибутан или митомицин-индуцированную ломкость хромосом для идентификации или исключения анемии Фанкони.

Это исследование в обязательном порядке проводится всем кандидатам на трансплантацию костного мозга. [2]Инструментальные исследования: Проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.

Рентгенография грудной клетки проводится для исключения инфекционных осложнений.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исключить спленомегалию и внутрибрюшную лимфоаденопатию, что необходимо для дифференциальной диагностики с гемобластозами, которые могут приводить к панцитопении.

У молодых пациентов выявление дисплазии почек важно для дифференциальной диагностики с анемией Фанкони.Показания для консультации специалистов:·              врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);

·              гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;·              гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;

·              дерматовенеролог– кожный синдром;·              инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;·              кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;

·              невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;·              нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;·              нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;

·              онколог – подозрение на солидные опухоли;·              оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;·              офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;

·              проктолог – анальная трещина, парапроктит; ·              психиатр – психозы;·              психолог – депрессия, анорексия и т.п.;·              реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.

·              ревматолог – синдром Свита;·              торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;·              трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном не прямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;

·              уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;·              фтизиатр – подозрение на туберкулез;·              хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);

Симптомы

В зависимости от того, насколько выражены нарушения процессов кроветворения, клинические проявления и симптомы апластической анемии очень разнообразны: различают переходные формы апластической анемии от частичного угнетения процессов образования клеток крови до выраженного недоразвития костного мозга.

В течении заболевания выделяют 3 основных синдрома апластических анемий:

  1. цитопенический;
  2. септико – некротический;
  3. геморрагический.

Эти синдромы анемии могут по-разному проявляться в организме человека в зависимости от степени развития заболевания. Различают 3 этапа развития болезни, при этом симптомы апластической анемии на каждом из них разнятся.

I этап характеризируется проявлением неспецифических симптомов, которые могут быть при любом другом патологическом процессе, — хроническая усталость и общая слабость. Очень часто больные приспосабливаются к существующей у них анемии и обращаются к специалисту только тогда, когда заболевание начнет прогрессировать.

На II этапе у больных болеющие апластической анемией отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, также иногда могут возникать кровоподтеки. Если заболевание переходит в острую форму, помимо бледности кожных покровов также наблюдают геморрагический шок, некроз слизистых оболочек и высокую температуру. В организме активизируются различные воспалительные процессы (в частности, пневмония).

Обычно печень и селезенка не увеличиваются, но если диагностируют аутоиммунную форму апластической анемии, при которым в организме больного вырабатываются антитела к эритроцитом, может развиться умеренная спленомегалия (увеличение селезенки) и легкая желтушность кожи и склер, вызванных наличием в крови гемолитических компонентов.

Симптомы проявления
Геморрагические высыпания

Наиболее ярко выраженным является III этап анемии, который характеризируется бурной картиной клинических проявлений. На этой стадии развития апластической анемии анализ крови показывает:

  • в клиническом анализе крови определяется ярко выраженная анемия (как правило, нормохромная) – уровень гемоглобина уменьшается до 20 – 30 г/л, концентрация ретикулоцитов снижается (говорит о снижении функциональности костного мозга);
  • возникает лейкопения, гранулоцитопения, то есть резко снижается уровень содержания в крови гранулярных лейкоцитов. При этом количество лимфоцитов не изменяется;
  • понижение тромбоцитов, вплоть до нуля;
  • при гистологическом исследовании ткани костного мозга отмечается катастрофическое исчезновение его клеток, которые замещаются жировой тканью;
  • резко повышается СОЭ – до 30 – 50 мм/час;
  • в сыворотке крови концентрация железа увеличивается.

Как правило, симптоматика данной патологии выражена ярко. Апластическая (гипопластическая) анемия, имеет острое начало. Больной ощущает резкое ухудшение самочувствия, теряется концентрация, страдает память.

  1. Лейкоцитопении. При снижении показателя лейкоцитов на коже, легких и других органах появляются воспаленные очаги (хронические). Поднимается температура тела.
  2. Геморрагический, связанный к уменьшением тромбоцитов и выраженный в появлении гематом и кровоизлияний на коже, деснах, в носу.
  3. Анемический, при котором выработка красных кровяных телец нарушена. Симптоматика его: общая слабость, головокружение, шум в ушах, шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.
Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

  • выраженной общей слабостью;
  • быстрой утомляемостью;
  • непереносимостью привычных физических нагрузок;
  • одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
  • головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
  • шумом, звоном в ушах;
  • чувством «несвежей головы»;
  • мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
  • болями колющего характера в области сердца;
  • снижением концентрации;
  • нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Геморрагический синдром проявляется:

  • гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
  • кровоточивостью десен;
  • кровотечением из носа;
  • у женщин – маточными межменструальными кровотечениями, длительными обильными менструациями;
  • розовым окрашиванием мочи;
  • определением следов крови в испражнениях;
  • возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
  • кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
  • кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
  • легочными кровотечениями.
Одним из симптомов апластической анемии являются синяки на теле, появляющиеся спонтанноОдним из симптомов апластической анемии являются синяки на теле, появляющиеся спонтанно

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

Классификация

По происхождению:

  • первичные (врождённые);
  • вторичные (приобретённые).

По степени тяжести:

  • умеренная;
  • тяжёлая;
  • очень тяжёлая.

 Клиническая классификация [2, 3]
 
Тяжелая АА
(Camittaatal., 1975) [цит. по 2]
Клеточность костного мозга менее 25% или 25-50% с менее 30% резидуальных гемопоэтических клеток
2 из 3 следующих признаков:
Нейтрофилы менее 0,5×109
Тромбоциты менее 20×109
Ретикулоциты менее 20×109
Сверхтяжелая АА
(Bacigalupoetal, 1988) [цит. по 2]
Те же критерии, что при тяжелой АА
нейтрофилы менее 0,2×109
Нетяжелая ААПри отсутствии критериев тяжелой и сверхтяжелой АА 

Причины апластической анемии

Наследственная разновидность АА появляется из-за повышенной чувствительности ДНК клеток к агентам, повреждающим их. Развитие приобретенной формы заболевание вызывают различные факторы. Апластическая анемия крови бывает спровоцирована:

  • воздействием на организм химических веществ;
  • применением лекарственных препаратов (Анальгин, Левомицетин, НПВС);
  • инфекциями, вирусами (герпес, ВИЧ);
  • ионизирующим излучением;
  • происходящими в организме аутоиммунными процессами.

Когда не известны причины, вызвавшие развитие заболевания, оно носит название идиопатическое. Такое встречается в большинстве случаев. Но иногда всё-таки удаётся установить причину. Ей может быть:

  • действие ионизирующего излучения;
  • токсины – бензол, инсектициды;
  • лекарственные препараты – хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики;
  • вирусы гепатита, Эбштейна — Барра;
  • заболевания иммунной системы;
  • генетические нарушения при созревании клеток костного мозга.

В некоторых источниках указывается, что на фоне беременности возможно развитие апластической анемии.

Причины апластической анемией следующие:

  • Наличие внешних факторов, которые обладают миелотоксическим эффектом, то есть провоцируют цитостатические нарушения свертываемости крови. Сюда относятся и различные заболевания инфекционной и вирусной природы, и действие ионизирующего излучения, и некоторые лекарственные препараты (анальгин, противотуберкулезные препараты, некоторые виды антибиотиков), а также препараты, применяемые в химиотерапии.
  • Эндогенные, то есть внутренние, причины апластической анемии – накопление токсических веществ в результате внутренних нарушений и эндокринных сдвигов, например, в случае развития гипотериоза, уремии.
  • Аутоагрессия, когда у больного развивается индивидуальная чувствительность к антигенам и появляются антитела в крови.
  • Идиопатические формы апластической анемии. Различают у половины больных, диагностируют в случае, если установить причину развития заболевания не удалось.
Что может спровоцировать развитие болезни
Основные факторы апластической анемии

На современном этапе специалистам удалось изучить в наибольшей степени только врожденные виды апластических анемий. Так, в случае диагностирования анемии Фанкони причина заключается в изменениях в парных хромосомах I и VII.

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии.

На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

  • терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами);
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
  • накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
  • иммунные заболевания (симптомокомплекс «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
  • перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.).
Основные причины апластической анемииОсновные причины апластической анемии
На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

  • поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
  • повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
  • угнетение иммунитета;
  • нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
  • укорочение жизни эритроцитов.

Механизм развития патологического процесса

Наличие дефекта в стволовых клетках или снижение количества приводит к их низкой пролиферативной активности. Другим механизмом развития апластической анемии является нарушение регуляции иммунокомпетентными клетками процессов созревания ростков крови (гемопоэз).

Возможно сочетание нескольких механизмов в развитии апластической анемии.

Современной медицине пока окончательно не известны механизмы и причины, которые приводят к формированию недоразвития костного мозга.

Выделяют несколько процессов развития апластической анемии:

  • Развитие в организме процессов, приводящих к поражению стволовых клеток костного мозга.
  • Действие защитных механизмов организма (клеточных, под влияние гормонов), в результате которого процессы образования клеток крови подавляются.
  • Различные виды нарушений функционирования элементов микроокружения костного мозга (остеогенные, жировые клетки, макрофаги и другие).
  • Недостаток в организме факторов, которые активизируют процессы кроветворения.
  • Случаи, когда концентрация необходимых для кроветворения веществ сохраняется на должном уровне (в частности, железо в крови, витамин В12, протопорфирин), но они не усваиваются кроветворной тканью.
Процессы развития
Поражение клеток костного мозга
Заболевание анемии сопровождается нарушениями процессов выведения излишков железа, которое кумулируется в печени и селезенке.

Из-за понижения лейкоцитов в крови происходят сбои в работе иммунной системе организма. Снижением концентрации тромбоцитов в крови объясняется нарушение процессов свертываемости крови.

Трансфузия

Повышение лимфоцитов, Отмечается «опустошение» костного мозга (панмиелофтиз).

Поскольку в крови снижается количество зрелых эритроцитов, это приводит к развитию хронической гипоксии в тканях, что влечет за собой дистрофические изменения внутренних органов. В первую очередь очень чувствительны к гипоксии (кислородное голодание) эндокринные железы.

Профилактика

Профилактика развития апластической анемии заключается в ограничении влияния на организм неблагоприятных внешних факторов. Необходимо соблюдать правила техники безопасности при работе с ионизирующими излучениями, бензолом, избегать бесконтрольного приёма лекарственных средств, лечить заболевания органов и систем, приводящих к снижению гемопоэза, например, патология почек, цирроз печени.

При подтверждённой апластической анемии необходимо наблюдение за состоянием пациентов, постоянный контроль за уровнями форменных элементов, чтобы не пропустить рецидив и возможные осложнения.

не применимо 

Клинические проявления апластической анемии

Все основные симптомы апластической анемии возникают из-за дефицита клеток крови и нарушения их функции. Дефицит тромбоцитов приводит к развитию геморрагического синдрома, лейкоцитов (агранулоцитоз) – пониженному иммунитету, эритроцитов – анемическому синдрому.

Как уже было отмечено ранее, возможны острое и хроническое течение апластической анемии. У 15% больных заболевание протекает остро и сопровождается повышенной температурой тела, множественными кровоизлияниями.

Анемический синдром проявляется головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, слабостью.

Лейкоцитопения – низкий уровень лейкоцитов сопровождается присоединением бактериальной инфекции.

Геморрагический синдром – проявляется кровотечениями (носовыми, десневыми, маточными), высыпаниями на коже. При кровоизлиянии в глазное дно это может проявляться снижением остроты зрения. Чаще всего это характерно для лиц молодого возраста с тяжёлой степенью апластической анемии.

Ремиссия — лабораторные критерии

Для оценки терапии используют понятие ремиссии. Улучшение костномозгового кроветворения – неполная (частичная) ремиссия, позволяет пациенту избегать зависимости от переливания крови. Число гранулоцитов в крови составляет более 0,5 * 109/л, что снижает риск тяжёлых инфекционных осложнений.

Прогноз

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшился: ремиссия достигается приблизительно у 50% больных. Тем не менее выживаемость больных тяжелой апластической анемией остается невысокой: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж. Прогноз у детей более благоприятный.

Исход заболевания зависит от глубины и тяжести поражения костномозгового кроветворения. Прогноз может быть неблагоприятным при неожиданном резком развитии апластической анемии.

Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность наступления благоприятного исхода.

Заключение

Подводя итог всему вышесказанному, следует обратить внимание на то, что апластическая анемия может развиться неожиданно без какого-либо провоцирующего действия, приводить к геморрагическому, анемическому синдрому, вызывать инфекционно-воспалительные осложнения.

Наталья Даниленко

Выпускница факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии, отделения медицинской биохимии СГМУ (бывш. АГМА). Специальность по диплому - врач-биохимик (врач клинической лабораторной диагностики).


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass